1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。外科2021科室质控管理记录本 科室质量与安全管理小组 一、人员组成。各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员 住院超30天质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员1 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门
2、指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指
3、标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。2 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（pdca循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在科室质量与安全
4、管理小组工作记录本中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、病历质控员。协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据病历书写基本规范，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级
5、病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。 2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统3 计、分析、评价、并记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。 3、住院超过30天监管质控员。协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析原因，每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。 4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）。协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手
6、术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平，每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。 5、临床路径和单病种管理质控员。协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因分析，每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。 6、医院感染质控医师。工作职责和工作流程参见感控科要求。 7、医院感染质控护士。工作职责和工作流程参见感控科要求。 8、护理质控员。工作职责和工作流程参见护理部
7、要求。 9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规4 章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。 10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服
8、务能力与质量水平，每月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。 11、不良事件质控员。协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。 12、危急值管理质控员。协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。 13、设备管理、消防安全质控员。在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全
9、管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机5 房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散
10、演练。 14、疑难病例讨论质控员。协助组长定期开展重点疑难病例讨论活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。 15、法律法规及业务学习质控员。协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定年度培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。 16、随访质控员。协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。 三、科室质量与安全管理小组会议1.由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总
11、结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。6 2.会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件；（3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感
12、染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。 3.会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。 4.由组长指定专人
13、负责会议记录，由各质控员认真组织实施和7 落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。8 科室质量与安全管理持续改进记录填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字迹清晰，及时记录。 3、每年度科室要制订年度质量控制计划。 4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。 5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。 6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。 7、质控组长每半
14、年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质量控制情况进行总结。9科室质量与安全管理督查重点内容一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容二、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外 （一）医疗、护理组1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情况，重点督查以下重点内容。（1）诊断（2）病程记录书写内容作为重点内容督查（3）三级医师查房（4）病情评估管理（5）医患沟通及知情同意（6）医嘱质量及合理用药（7）围手术期管理（8）手术安全
15、核查及手术风险评估2.危重患者管理（含危急值管理）：（每月必查）3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象（每月必查）4.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，10 对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。 5.合理输血督查。（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。 6.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三级医师
16、查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量）7.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次）8.临床路径与单病种管理（实施临床路径及单病种的科室）（每月必查）9.科室医疗指标分析（每月必查）10.非计划再手术管理（每月必查）11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特
17、殊药品管理），危急值制度等。（第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次） （二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相11 关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。 （三）其他。如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。 （四）设备与消防安全管理。如科室设备巡检、维护与保养；科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、
18、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。12 2021年科室质量与安全管理工作计划13 医疗质量指标质控工作记录1月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率 入出院诊断符合3日确诊率 危重患者例数率危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数格率成功率住院危重病人抢救成份输血率抢救次数成功率医疗器械消毒灭院内感染率急救物品完好率菌合格率住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物用率度时间抗菌药物治疗患一类切口抗菌药手术安全核查率者微生物送检率物预防使用率无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数染率率
19、清洁切口甲级愈手术合并症发生非计划再手术例合率率住院病理诊断符医疗事故发生数住院超30天例数合率法定传染病报告率14 指标分析（与上月或上年同期比对）：15 1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：16 二、组长总结：17 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。18医疗质量指标质控工作记录2月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占
20、比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率 入出院诊断符合3日确诊率 危重患者例数率危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数格率成功率住院危重病人抢救成份输血率抢救次数成功率医疗器械消毒灭院内感染率急救物品完好率菌合格率住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物用率度时间抗菌药物治疗患一类切口抗菌药手术安全核查率者微生物送检率物预防使用率无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数染率率清洁切口甲级愈手术合并症发生非计划再手术例合率率住院病理诊断符医疗事故发生数住院超30天例数合率法定传染病报告率19 指标分析（与上月或上年同期比对）：20 2月科室质控小组质量与安
21、全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：21 二、组长总结：22 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。23 医疗质量指标质控工作记录3月份医疗工 作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率 入出院诊断符合3日确诊率 危重患者例数率危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数格率成功率住院危重病人
22、抢救成份输血率抢救次数成功率医疗器械消毒灭院内感染率急救物品完好率菌合格率住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物用率度时间抗菌药物治疗患一类切口抗菌药手术安全核查率者微生物送检率物预防使用率无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数染率率清洁切口甲级愈手术合并症发生非计划再手术例合率率住院病理诊断符医疗事故发生数住院超30天例数合率法定传染病报告率24 指标分析（与上月或上年同期比对）：25 3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：
23、26 二、组长总结：27 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。28医疗质量指标质控工作记录4月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率 入出院诊断符合3日确诊率 危重患者例数率危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数格率成功率住院危重病人抢救成份输血率抢救次数成功率医疗器械消毒灭院内感染率急救物品完好率菌合格率住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物用率度时间抗菌药物治疗患一类切口抗菌药手术安全核查率者微生物送检
24、率物预防使用率无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数染率率清洁切口甲级愈手术合并症发生非计划再手术例合率率住院病理诊断符医疗事故发生数住院超30天例数合率法定传染病报告率29 指标分析（与上月或上年同期比对）：30 4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：31 二、组长总结：32 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。33 医疗质量指标质控工作记录5月份医疗工 作
25、总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率 入出院诊断符合3日确诊率 危重患者例数率危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数格率成功率住院危重病人抢救成份输血率抢救次数成功率医疗器械消毒灭院内感染率急救物品完好率菌合格率住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物用率度时间抗菌药物治疗患一类切口抗菌药手术安全核查率者微生物送检率物预防使用率无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数染率率清洁切口甲级愈手术合并症发生非计划再手术例合率率住院病理诊断符医疗事故发生数住院超30天例数合率法定传染病报告率34 指
26、标分析（与上月或上年同期比对）：35 5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：36 二、组长总结：37 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。38医疗质量指标质控工作记录6月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率 入出院诊断符合3日确诊率 危重患者例数率危重患
27、者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数格率成功率住院危重病人抢救成份输血率抢救次数成功率医疗器械消毒灭院内感染率急救物品完好率菌合格率住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物用率度时间抗菌药物治疗患一类切口抗菌药手术安全核查率者微生物送检率物预防使用率无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数染率率清洁切口甲级愈手术合并症发生非计划再手术例合率率住院病理诊断符医疗事故发生数住院超30天例数合率法定传染病报告率39 指标分析（与上月或上年同期比对）：40 6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月
28、问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：41 二、组长总结：42 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。43 上半年工作总结：44 医疗质量指标质控工作记录7月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率 入出院诊断符合3日确诊率 危重患者例数率危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数格率成功率住院危重病人抢救成份输血率抢救次数成功率医疗器械消毒灭院内感染率急救物品完好率菌合格率住院抗菌药物使抗菌药物使用
29、强预防使用抗菌药物用率度时间抗菌药物治疗患一类切口抗菌药手术安全核查率者微生物送检率物预防使用率无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数染率率清洁切口甲级愈手术合并症发生非计划再手术例合率率住院病理诊断符医疗事故发生数住院超30天例数合率法定传染病报告率45 指标分析（与上月或上年同期比对）：46 7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：47 二、组长总结：48 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至
30、少一次）请将图表及分析内容附在此页。49 第二篇：临床科室质控记录本功能科质量控制活动记录手册 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师或技师等相关人员3-4人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内操作质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全等； 3、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣； 4、每月对科室工作质量及业务质量进行质控总结，完成质控小组活动记录。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗进行监督管
31、理、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室操作活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的示范操作、每月组织科内医务人员学习操作常规、书写规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（登记本、报告单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。 月份质控小组活动记录 活动日期： 主持者：参加人员： 记录者：质控发现的问题及问题发生的原因：业务质控组： 报告质控组： 危急值质控组： 改进目标何措施： 结果评价（主要对上月质控活动改
32、进措施的落实和成效评价、反馈）： 第三篇：医疗质控记录本xxxx医院医疗质控记录册 科室_ 年度 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度
33、 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 一月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目
34、标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 二月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 三月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 四月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 五月份质控小组活动记录 主
35、持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 六月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 七月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 八月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活
36、动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 九月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 十月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 十一月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 十二月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动
37、内容 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 备用栏 第四篇：2021-2021质控活动记录本质控小组活动及持续改进 记录本 重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长11；副组长22；成员3344。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改
38、措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。 科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。2021年1月质控小组活动记录 主
39、持者： 参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施。 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。 2021年2月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题： 1、显示中医特色治疗不够； 2、中医辨证及选方不规范； 3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施。 1、加强中医基础理论学习； 2、熟悉
40、常用中药的药性； 3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。 2021年3月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）：活动内容：手消毒。质控发现的问题： 1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。改进措施。 1、加强手卫生消毒认识； 2、对七步洗手法进行考核，人过关。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。 2021年4月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）：活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份
41、主诉描述不清，与第一诊断不一致； 2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述； 3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾； 4、中医辨证格式化。 改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。 2021年5月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）：活动内容：病历质量 质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。2021年6月质控小组活
42、动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档和在架病历，通过检查，存在以下问题：质控发现的问题： 1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记； 2、部份日常病程记录缺少分析； 3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾； 4、护理体温单未写出院时间。改进措施。 1、强化认真书写病历的重要性； 2、强调工作的态度和认真性； 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。2021年7月质控小组活动记录 主持者：冯登华 参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：合理用药检查质控发现的问题： 1、抗生
43、素使用未严格按分级管理制度落实； 2、中成药不规范联用； 3、中成药未辩证使用；改进措施： 1、加强抗生素分级管理制度的学习和落实； 2、合理使用中成药制剂。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：抗生素分级使用逐步规范，合理用药意识进一步提高。2021年8月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）：活动内容：医保政策学习。质控发现的问题： 1、新入病人未及时申报医保信息； 2、部分科室存在挂床住院，我科未发现这种现象。改进措施：加强医保政策的再学习。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高2021年9月质控小组活动记录 主持
44、者： 参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题： 1、一份病历模板复制后未即时修改； 2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施。继续提高医疗护理质量。 结果评价（主要对上次病例质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好2021年10月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：如何提高中医特色治疗。根据等级医院复审要求，我科应实施中医药特色治疗举措18项，要求开展的项目多，任务坚巨。质控发现的问题： 1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足； 2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解； 3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。 改进措施。加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够。 2021年11月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题： 1、有文字涂改现象； 2、部份病历现病史
