1、为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008 年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国 JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了三级综合医院评审标准（2011年版） （卫医管发201133 号） （以下简称标准 2011 年版 ） 。为进一步解读评审标准，规范评审工作，我部服务监管司组织专家编制形成了三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （以下简称细则（2011 年版） ） 。现将有关情况说明如下：一、 细则（201
2、1 年版） 作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性近年来，我国人民群众的健康需求日益增长，医疗资源的供需矛盾仍然比较突出，这对医疗卫生事业的发展提出了更高要求。新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，作为政府履行监管职能的有效抓手，医院评审工作必将逐步实现标准化、规范化、常态化。加强医院评审标准建设工作尤为重要，在以往工作经验的基础上，结合公立医院改革重点工作，我部医疗服务监管司组织专家制定形成标准（2011 年版） ，与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整， 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心” ，以评审标准为根本，以体现医院
3、整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。 二、 细则（2011 年版） 的指导原则及制定原理根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，进一步明确医院评审要坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效” ，体现“以病人为中心” 。评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人
4、财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。总的来说，就是要通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变” ，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高” ，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。细则（2011 年版） 的制定及条款设置，遵循 PDCA 循环原理（P 即 plan，D 即do，C 即 c
5、heck，A 即 action） ，分成“C” 、 “B”、 “A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。三、 细则（2011 年版） 的主要内容 细则（2011 年版） 在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整。共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。
6、第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章共 6 节 36 条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。四、 细则（2011 年版） 的项目分类说明除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，
7、将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计 48 项（“”标注） 。此外，设置部分可选项目，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（“可选”标注） 。细则（2011 年版） 的诞生，是我国医疗工作者智慧的结晶，着重强调了三级综合医院侧重于急危重症和疑难病的诊治，充分体现了国家对加强公立医院公益性、改善医疗服务质量、控制医疗费用增长、保障患者权益的高度重视，促进三级综合医院支持和带动区域医疗卫生体系协同发展，对推动医疗事业的科学可持续发展具有重要指导意义。三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 编制说
8、明 -来源：中华人民共和国卫生部 作者： 日期：2011-12-23 为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008 年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了三级综合医院评审标准（2011 年版） （卫医管发201133 号） （以下简称标准 2011 年版 ） 。为进一步解读评审标准，规范评审工作，我部服务监管司组织专家编制形成了三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （以下简称
9、细则（2011 年版） ） 。现将有关情况说明如下：一、 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性近年来，我国人民群众的健康需求日益增长，医疗资源的供需矛盾仍然比较突出，这对医疗卫生事业的发展提出了更高要求。新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，作为政府履行监管职能的有效抓手，医院评审工作必将逐步实现标准化、规范化、常态化。加强医院评审标准建设工作尤为重要，在以往工作经验的基础上，结合公立医院改革重点工作，我部医疗服务监管司组织专家制定形成标准（2011 年版） ，与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整， 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，
10、在编制过程中，始终坚持“以病人为中心” ，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。 二、 细则（2011 年版） 的指导原则及制定原理根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，进一步明确医院评审要坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效” ，体现“以病人为中心” 。评审工作将强调由各专业技术
11、评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。总的来说，就是要通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变” ，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高” ，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。细则（2011 年版） 的制定及条款设
12、置，遵循 PDCA 循环原理（P 即 plan，D 即do，C 即 check，A 即 action） ，分成“C” 、 “B”、 “A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。三、 细则（2011 年版） 的主要内容 细则（2011 年版） 在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整。共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第二章为医院服务，围绕
13、医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章共 6 节 36 条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。四、 细则（201
14、1 年版） 的项目分类说明除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计 48 项（“”标注） 。此外，设置部分可选项目，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（“可选”标注） 。细则（2011 年版） 的诞生，是我国医疗工作者智慧的结晶，着重强调了三级综合医院侧重于急危重症和疑难病的诊治，充分体现了国家对加强公立医院公益性、改善医疗服务质量、控制医疗费用增长、保障患者权益的高度重视，促进三级综合医院支持和带动区域医疗卫生体系协同发展，对推动医疗事业的科学可持续发展具
15、有重要指导意义。三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 编制说明 -来源：中华人民共和国卫生部 作者： 日期：2011-12-23 为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008 年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了三级综合医院评审标准（2011 年版） （卫医管发201133 号） （以下简称标准 2011 年版 ） 。为进一步解读评审标准，规范评审工作，我部服务监管司组织专
16、家编制形成了三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （以下简称细则（2011 年版） ） 。现将有关情况说明如下：一、 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性近年来，我国人民群众的健康需求日益增长，医疗资源的供需矛盾仍然比较突出，这对医疗卫生事业的发展提出了更高要求。新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，作为政府履行监管职能的有效抓手，医院评审工作必将逐步实现标准化、规范化、常态化。加强医院评审标准建设工作尤为重要，在以往工作经验的基础上，结合公立医院改革重点工作，我部医疗服务监管司组织专家制定形成标准（2011 年版） ，与以往的评审标准，在内容和
17、结构上均有重大调整， 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心” ，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。 二、 细则（2011 年版） 的指导原则及制定原理根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，进一步明确医院评审要坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服
18、务、管理、绩效” ，体现“以病人为中心” 。评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。总的来说，就是要通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变” ，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高” ，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生
19、活待遇，切实调动医务人员积极性。细则（2011 年版） 的制定及条款设置，遵循 PDCA 循环原理（P 即 plan，D 即do，C 即 check，A 即 action） ，分成“C” 、 “B”、 “A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。三、 细则（2011 年版） 的主要内容 细则（2011 年版） 在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整。共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立
20、医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章共 6 节 36 条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全
21、指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。四、 细则（2011 年版） 的项目分类说明除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计 48 项（“”标注） 。此外，设置部分可选项目，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（“可选”标注） 。细则（2011 年版） 的诞生，是我国医疗工作者智慧的结晶，着重强调了三级综合医院侧重于急危重症和疑难病的诊治，充分体现了国家对加强公立医院公益性、改善医疗服务质量、控制医疗费用增长、保障患者权益的高度重视，促进三级综合医
22、院支持和带动区域医疗卫生体系协同发展，对推动医疗事业的科学可持续发展具有重要指导意义。三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 编制说明 -来源：中华人民共和国卫生部 作者： 日期：2011-12-23 为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008 年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了三级综合医院评审标准（2011 年版） （卫医管发201133 号） （以下简称标准 2011
23、 年版 ） 。为进一步解读评审标准，规范评审工作，我部服务监管司组织专家编制形成了三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （以下简称细则（2011 年版） ） 。现将有关情况说明如下：一、 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性近年来，我国人民群众的健康需求日益增长，医疗资源的供需矛盾仍然比较突出，这对医疗卫生事业的发展提出了更高要求。新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，作为政府履行监管职能的有效抓手，医院评审工作必将逐步实现标准化、规范化、常态化。加强医院评审标准建设工作尤为重要，在以往工作经验的基础上，结合公立医院改革重点工作，我部医疗服务监管
24、司组织专家制定形成标准（2011 年版） ，与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整， 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心” ，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。 二、 细则（2011 年版） 的指导原则及制定原理根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，进一步明确医院评审要坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩
25、效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效” ，体现“以病人为中心” 。评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。总的来说，就是要通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变” ，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高” ，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质
26、量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。细则（2011 年版） 的制定及条款设置，遵循 PDCA 循环原理（P 即 plan，D 即do，C 即 check，A 即 action） ，分成“C” 、 “B”、 “A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。三、 细则（2011 年版） 的主要内容 细则（2011 年版） 在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整。共设置 7 章 73 节 378 条标准与
27、监测指标。第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章共
28、6 节 36 条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。四、 细则（2011 年版） 的项目分类说明除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计 48 项（“”标注） 。此外，设置部分可选项目，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（“可选”标注） 。细则（2011 年版） 的诞生，是我国医疗工作者智慧的结晶，着重强调了三级综合医院侧重于急危重症和疑难病的诊治，充分体现了国家对加强公立医院公益性、改善
29、医疗服务质量、控制医疗费用增长、保障患者权益的高度重视，促进三级综合医院支持和带动区域医疗卫生体系协同发展，对推动医疗事业的科学可持续发展具有重要指导意义。三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 编制说明 -来源：中华人民共和国卫生部 作者： 日期：2011-12-23 为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008 年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了三级综合医院评审标准（2
30、011 年版） （卫医管发201133 号） （以下简称标准 2011 年版 ） 。为进一步解读评审标准，规范评审工作，我部服务监管司组织专家编制形成了三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （以下简称细则（2011 年版） ） 。现将有关情况说明如下：一、 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性近年来，我国人民群众的健康需求日益增长，医疗资源的供需矛盾仍然比较突出，这对医疗卫生事业的发展提出了更高要求。新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，作为政府履行监管职能的有效抓手，医院评审工作必将逐步实现标准化、规范化、常态化。加强医院评审标准建设工作尤为重
31、要，在以往工作经验的基础上，结合公立医院改革重点工作，我部医疗服务监管司组织专家制定形成标准（2011 年版） ，与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整， 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心” ，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。 二、 细则（2011 年版） 的指导原则及制定原理根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，进一步明确医院评审要坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“
32、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效” ，体现“以病人为中心” 。评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。总的来说，就是要通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变” ，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“
33、三个提高” ，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。细则（2011 年版） 的制定及条款设置，遵循 PDCA 循环原理（P 即 plan，D 即do，C 即 check，A 即 action） ，分成“C” 、 “B”、 “A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。三、 细则（2011 年版） 的主要内容 细则（2011 年版） 在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服
34、务全过程，内容更加翔实完整。共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第
35、六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章共 6 节 36 条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。四、 细则（2011 年版） 的项目分类说明除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计 48 项（“”标注） 。此外，设置部分可选项目，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（“可选”标注） 。细则（2011 年版） 的诞生，是我国医疗工作者智慧的结晶，着重强调了三级综合医院
36、侧重于急危重症和疑难病的诊治，充分体现了国家对加强公立医院公益性、改善医疗服务质量、控制医疗费用增长、保障患者权益的高度重视，促进三级综合医院支持和带动区域医疗卫生体系协同发展，对推动医疗事业的科学可持续发展具有重要指导意义。卫生部 ：2011-12-23三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 编制说明为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008 年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制
37、定印发了三级综合医院评审标准（2011 年版） （卫医管发201133 号） （以下简称标准 2011 年版 ） 。为进一步解读评审标准，规范评审工作，我部服务监管司组织专家编制形成了三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （以下简称细则（2011 年版） ） 。现将有关情况说明如下：一、 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性近年来，我国人民群众的健康需求日益增长，医疗资源的供需矛盾仍然比较突出，这对医疗卫生事业的发展提出了更高要求。新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，作为政府履行监管职能的有效抓手，医院评审工作必将逐步实现标准化、规范化、常态化。加强医院评审标准建设工作尤为重要，在以往工作经验的基础上，结合公立医院改革重点工作，我部医疗服务监管司组织专家制定形成标准（2011 年版） ，与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整， 细则（2011 年版） 作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心” ，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。
