1、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）三级综合医院评审标准实施细则 .1第一章 坚持医院公益性 .6一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 6二、医院内部管理机制科学规范 7三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 9四、应急管理 12五、临床医学教育 14六、科研及其成果推广 16第二章 医院服务 .19一、预约诊疗服务 19二、门诊流程管理 20三、急诊绿色通道管理 21四、住院、转诊、转科服务流程管理 23五、基本医疗保障服务管理 24六、患者的合法权益 25七、投诉管理 27八、就诊环境管理 29第三章 患者安全 .31一、确立查对
2、制度，识别患者身份 31二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 32三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 33四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 34五、特殊药物的管理，提高用药安全 35六、临床“危急值”报告制度 36七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 37八、防范与减少患者压疮发生 37九、妥善处理医疗安全（不良）事件 38十、患者参与医疗安全 39第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .41一、质量与安全管理组织 41二、医疗质量管理与持续改进 43三、医疗技术管理 46四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 49五、住院诊疗管理
3、与持续改进 51六、手术治疗管理与持续改进 58七、麻醉管理与持续改进 63八、急诊管理与持续改进 682九、重症医学科管理与持续改进 74十、感染性疾病管理与持续改进 77十一、中医管理与持续改进 80十二、康复治疗管理与持续改进 82十三、疼痛治疗管理与持续改进 85十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 87十五、药事和药物使用管理与持续改进 89十六、临床检验管理与持续改进 101十七、病理管理与持续改进 109十八、医学影像管理与持续改进 119十九、输血管理与持续改进 123二十、医院感染管理与持续改进 131二十一、介入诊疗管理与持续改进 137二十二、血液净化管理与持续改进
4、141二十三、临床营养管理与持续改进 148二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 151二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 154二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 158二十七、病历（案）管理与持续改进 162第五章 护理管理与质量持续改进 .169一、确立护理管理组织体系 169二、护理人力资源管理 171三、临床护理质量管理与改进 174四、护理安全管理 178五、特殊护理单元质量管理与监测 180第六章 医院管理 .186一、依法执业 186二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 188三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 190四、人力资源管理 1
5、91五、信息与图书管理 195六、财务与价格管理 198七、医德医风管理 202八、后勤保障管理 204九、医学装备管理 210十、院务公开管理 215十一、医院社会评价 216第七章 日常统计学评价 .218第一节 医院运行基本监测指标 .219第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 .220第三节 单病种质量指标 .237第四节 重症医学（）质量监测指标 .2483第五节 合理用药监测指标 .252第六节 医院感染控制质量监测指标 .254为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，
6、改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011 年版）（卫医管发2011 33 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款
7、标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“ ” 为“核心条款”，共 48 项 。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。4（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款” ，带有 标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展
8、的项目。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布章 节 条 款 核心条款（）第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4第二章 医院服务 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6合计 67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格5-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“ -良好”档者，必须先符合“-合格”
9、档的要求，要到“ -优秀” ，必须先符合“ -良好 ”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 标准条款的性质结果 优秀 良好 合格 不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未 执行 仅或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款项目类别C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20%
10、1O0% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%6第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 评审要点111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。【】1医院符合卫生行政部门规定三 级医院设置标准， 获得批准等 级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比 应不低于1.15 1。3病房护士与开放床位之比应 不低于0.4 1。4在岗护士占卫生技术人员总 数50% 。5全院工程技术人员占全院技 术人员总数的比例不低于 1。【】符合 “”，并1临床科室主任具有正高职称 90%。2护士中具有大专及以上学历
11、者50% 。3平均住院日12 天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记 床位时，有 增加床位的申请记录 。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫 生区域规划，达到 卫生行政部 门设置标准。112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的 设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总
12、床位 的 2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务 。【】符合 “”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院 总床位的5%8%，符合重症收治 标准的患者 80%。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室7专业技术水平与质量处于本省前列。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规 定的三级医院设置标准并 获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目
13、设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三 级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【】符合 “”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。114 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【】符合 “”，并1医技科室主任具有正高职称 70%。2医技科室实验室项目
14、完全达到集中 设置、 统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点 专科。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准 评审要点121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与 规范。3参加并完成各级卫生行政部 门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶
15、贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】符合 “”，并1有深化改革，坚持“ 以病人 为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。82评审前三年所参与或开展的各 类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培 训基地建设。【】1具备临床住院医师培训基地的 资质。2
16、有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培 训计划，定期 评估总结。【】符合 “”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。1221按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持 续改进住院医师规范化培训 。123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1根据卫生部临床技术操作 规范、 临床诊疗指南、 临床路径管理指导原则（试
17、行）和卫生部各病种临床路径，遵循循 证医学原则， 结 合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质 量指标， 结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护 理实践指南及相关规范、 标 准制定本院护理工作规范、标准。【】符合 “”，并有专门部门和人员对诊疗规范、 临床路径和单病种管理的 执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入 组率、入组后完成率符合要求。2心
18、肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理 资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者【】1对医疗服务流程中存在的问题 有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶 颈问题有系统调研。93有根据调研结果采取缩短患者 诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合 “”，并医院从系统管理、流程再造等方面通 过多部门协作，落 实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。诊疗等候时间和住院天数。【】
19、符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势 。125 按照 国家基本药物临床应用指南和国家基本药 物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本 药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实 国家基本药物 临床应用指南和国家基本 药物处方集， 优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否 优先合理使用基本药物 进行督查、分析及反馈。【】符合 “”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。1251按照 国家基本
20、药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用 药目录，有相 应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本 药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。126 控制公立医院特需服务规模。【】1有控制公立医院特需服务规 模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规 模10% 。【】符合 “”，并1特需门诊量不超过专家门诊 量 10%。2住院特需床位数量占开放床位数7% 。1261控制公立医院特需服务规模。【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数
21、量占开放床位数5% 。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准 评审要点131 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区 卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实 施方案， 专人负责。10【】1支援下级医院工作纳入院长 目标责任制管理，有 计划和具体 实施方案。2有专门部门和人员负责下级 医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技 术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入 各级人员晋升考评内容。【】符合 “”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医
22、院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况 进行实地检查总结，提高帮扶效果。1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （）【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县 医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。132 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织
23、实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 60%。【】符合 “”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 70%。1321承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 90%。2有关人才培养的指令性项目 实施效果良好，受 训学员满 意度高，获得各级政府肯定或表扬、
24、奖励等。133 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共 卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【】1有专门部门依据法律法规和 规章、 规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情 监控、 报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体 污染的场所、物品以及医 疗废 物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引
25、导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群 实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结 核病、艾滋病等）提供医 疗救助服 务。11【】符合 “”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【】符合“”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持 续改进传 染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传 染病播散。134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效 衔接的工作流程。【】1有院前急救与院内急诊“ 绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服 务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交
26、接制度、规范患者转接及工作记录。【】符合 “”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道 ”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无” 人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【】符合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。135 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益
27、性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自 发组织的社会公益活 动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各 处设有醒目统 一的禁烟标志。【】符合 “”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促 进 、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续 改进。1351开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】符合“”，并医院达到无烟医院标准。136 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】在国家医疗保险制度、新型农 村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向
28、转诊制度与相关服务流程，有完整的相关 资料。1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相 【】符合 “”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。12关服务流程。 【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加 强协作，共同改 进双向 转诊工作。137 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、 诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真 实可靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其 他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息 报送工作。2有保证信息真实、可靠、
29、完整的具体核查措施。【】符合 “”，并落实信息报送前的审核程序， 实行信息报告问责制。1371根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【】符合“”，并1当地卫生行政或统计部门提供信息 显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准 评审要点141 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突 发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。【】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的 应急预案的内容。2医
30、院明确在应对突发事件中 应发挥的功能和承担的任务 。3根据卫生行政部门指令承担突 发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突 发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。【】符合 “”，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急 预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突 发公共卫生事件防控工作的完整 资料。1411遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【】符合“”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持 续 改进应急管理工作。142 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急
31、指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任 务。5医院总值班有应急管理的明确 职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。137相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合 “”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰
32、，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能 够得到后勤系统和医学装 备部门的支持。【】符合“”，并1有应急演练或应急实践总结 分析， 对应急指挥系统的效能 进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息 发布。143 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行 风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】符合 “”，并有灾害脆弱性分析报告，对突 发事件可能造成的影响以及医院的承受能力 进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。1431开展灾害脆弱性
33、分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）【】符合“”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对 的重点进行调整， 对相应预 案进行修订，并开展再培训与教育。【】1根据灾害脆弱性分析的结果制 订各种专项预案，明确 应对 不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的 总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作 预案，配 备充分的应急处 理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【】符合 “”，并编制医院应急预案手册，方便 员工随时查阅，各部 门各级各 类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。143
34、2编制各类应急预案。（）【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持 续完善。144 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【】1医院有安全知识及应急技能培 训及考核计划，定期 对各 级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预 案和专项预案应急演练。14【】符合 “”，并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要 应对的主要公共突 发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾
35、技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆 发等突发公共卫生事件的综 合演练。【】符合“”，并应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。【】1有停电的医院总体预案和主要部 门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要 场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。【】符合 “”，并1对本院备置的应急发电装置与 线路要定期进行检查维护 和带负荷试验，并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型 设备、计算机网络系统等重要
36、部门的接地有常规维护记录。1442医院有停电事件的应急对策。【】符合“”，并1供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录 ，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3有主管职能部门的督导检查 和持续改进资料。145 合理进行应急物资和设备的储备。【】1有应急物资和设备的储备计 划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【】符合 “”，并1应急物资和设备有定期维护 ，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的 储备。3有主管职能部门监管记
37、录。1451制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学教育评审标准 评审要点151 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。15【】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。【】符合 “”，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。1511教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。【】符合“”，并1为国家级临
38、床专科技术培训 中心或基地。2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。152 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【】1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。2有支持教学规划，资金投入和保障制度。3有专门部门和专职人员负责 教学管理工作。4有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关 资料。【】符合 “”，并1对所承担的教学工作有质量 监控和持续改进，有可追溯的记录。2为大学附属医院或教学医院，并 承担连续 5 届本科医学 教育工作。3独立承担硕士研究生教育。1521承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【】符
39、合“”，并独立承担博士研究生教育。153 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训 任务。【】1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。2有专职人员负责培训工作。【】符合 “”，并1有主管职能部门和专人负责对 培训工作定期督查、督教。2为省级卫生行政部分批准的住院医生 规范化培训基地。3有年度承担住院医师规范化培 训的学科、数量及档案管理等相关资料。1531承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。【】符合“”，并1能够承担同级（三级）医院卫 生技术人员专业培训任务。2有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随 访、总结评价，持续改
40、进培训工作。154 开展继续医学教育工作情况。1541开展继续医学教育工作。【】1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规 划、实施方案，提供培训条件及资金支持。162有专门部门和专人对全院继续 教育项目实施统一管理、质量监督。【】符合 “”，并1有完善的继续医学教育学分管理档案。2有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3继续医学教育学分完成率90%。4每年承担省级继续医学教育 项目5 个。【】符合“”，并1继续医学教育学分完成率95% 。2每年承担国家级继续医学教育 项目 5 个。155 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。【】1有承担指导和培训下级医
41、院 卫生技术人员提高诊疗水平的相关 规划、 实施方案，提供培训条件及资金支持。2有指定部门和人员对培训项 目实施统一管理、 质量监督。3有年度下级医院进修医务人 员数量、学科等相关 资料。【】符合 “”，并1选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。2有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。1551指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。【】符合“”，并1有推广适宜卫生技术项目及效果 评价。2对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。六、科研及其成果推广评审标准 评审要点161 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，
42、并提供适当的经费、条件与设施。【】1有科研工作管理制度。2有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。3有科研经费支持及相应的科研条件与 设施。4有专门部门和人员对医务人 员参与科研工作进行管理。【】符合 “”，并1有省级的重点学科或省级重点 实验室。2医院设立科研支持基金和鼓励性科研的 经费相关资料。3对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有 记录。1611有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。【】符合“”，并1有国家级的重点学科或国家 级重点实验室或国家药物临 床试验机构。2医院年度科研经费与医院总 体收入增长同步。162 承担各级各类科研项目，获得院内外经
43、费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。17【】1有近 5 年来承担各级各类科研 项目、科研 经费及科研成果的相关 资料。2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医 护研人 员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关 资料。4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。【】符合 “”，并1有近 5 年来承担省级科研项 目数量、 获得科研资助资金数量 相关资料。2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量
44、、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资 料和统计分析。3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。1621承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。【】符合“”，并1有近 5 年来承担国家级科研 项目数量、 获得科研资助资 金数量相关资料。2有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的 统计资料和统计分析。3临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。4医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。163 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并
45、取得成效。【】1有将研究成果转化实践应用的激励政策。2十年内医院有自主创新的适宜技 术得到推广或院级研究成果 转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。【】符合 “”，并十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。1631医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【】符合“”，并十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。164 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。1641依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。【】1有获取国家药物临床相关机构 相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。2能按照药物临床试验
46、管理规 范（）要求开展临床试验。3对研究人员的资质与批准程序有明确 规定，要求知 晓并做到。（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并 严格按照方案 执行。（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保 证受试 者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。184临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分
47、配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。【】符合 “”，并1研究者应保证将数据真实、准确、完整、及 时、合法地 载入病历和病例报告表。2有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。3研究者接受了申办者派遣的 监察员或稽查员的监察和稽 查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意 见与要求的记录。【】符合“”，并十年内医院至少有三项完整、 规范的临床试验案例及相关 资料。19第二章 医院服务一、预约诊疗服务评审标准 评审要点211 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【】1医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如 电话、网络、现场等预约形式。2门诊实行分时段预约诊疗服 务。3出院复诊患者实行中长期预约 。【】符合 “”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。2111实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【】符合“”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者 预约服务管理，登 记资 料完整。212 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。【】1有职能部门负责统一预约管理和 协调工作。2有预约诊疗工作制度和规范流程。3有
