1、 1 / 15三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）第二章 医院服务二、门诊流程管理评审标准 评审要点221 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【】1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2有门诊管理制度并落实。3有各种便民措施。4有缩短患者等候时间的措施。5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。2211优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【】符合“”，并2 / 151针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩
2、序和连贯性。2有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3切实落实急危重症患者优先处置制度。【】符合“”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。八、就诊环境管理283 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【】1医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3有候诊排队提示系统。4有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7有安全管理、保洁管理措施。283
3、1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【】符合“”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。3 / 15【】符合“”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。八、就诊环境管理评审标准 评审要点284 有保护患者的隐私设施和管理措施。【】1有私密性良好的诊疗环境。2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【】符合“”，并1多人病室各病床之间有间隔设施。2有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2841有保护患者的隐私设施和管理措施。【】符合“”，并持续改进有成效。八、后勤保障管理4 / 15评审标准 评审要点681
4、有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。【】1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。2后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。【】符合“”，并后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。6811后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 【】符合“”，并患者、员工对服务工作满意度高。682 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控
5、制指标。【】1有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【】符合“”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。6821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）【】符合“”，并5 / 151有根据
6、演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3节能降耗工作有成效。【】1物流系统完善，有专职部门负责。2有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。3有适宜的存量管理及应急物资采购预案。【】符合“”，并1依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。2有物资下送科室相关制度并严格执行。6822有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。【】符合“”，并定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。683 为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安
7、全。【】1根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。2有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。3膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。4相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。6831有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 【】符合“”，并1建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。6 / 152有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。【】符合“”，并定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。八、后勤保障管理评审标准 评审要点
8、【】1 有 食 品 原 料 采 购 、 仓 储 、 加 工 的 卫 生 管 理 相 关 制 度 和 规 范 ， 符 合 卫 生 管 理 要 求2有食品留样相关制度。3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合“”，并1有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。2有监管评价及相关记录。6832食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。【】符合“”，并根据监管情况改进食品卫生管理。【】1有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。6833有突发食品安全事件应急预案。【】符合“”，并7 / 15有根据预案开展的应急演练，有记录、
9、有总结和改进措施。【】符合“”，并持续改进措施得到落实。684 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。【】1有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2污水处理系统符合相关法律法规的要求。3有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。【】符合“”，并主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。6841建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。【】符合“”，并有根据监管情况的改进措施并得到落实。【】1有安全防护规定。2工作人员经过相关培训合格。【】符合“”，并有安全防护的监管和完
10、整的监管资料。6842工作人员的安全防护符合规定。【】符合“”，并8 / 15八、后勤保障管理评审标准 评审要点685 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。6851安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结【】1安全保卫组织健全。2有全院安全保卫部署方案和管理制度。3保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。【】1医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。2污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【】符合“”，并主管部门依据相关标准和规范进行监管。684
11、3医疗废物处置和污水处理符合规定。【】符合“”，并1有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2无环保安全事故。9 / 154保卫人员知晓相关制度和岗位职责。【】符合“”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。构合理，岗位职责明确。【】符合“”，并有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。【】1有安全保卫应急预案。2相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。【】符合“”，并定期（至少每年一次）组织演练。6852有应急预案，定期组织演练。【】符合“”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。686 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。686
12、1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符【】1各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。2有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。3有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。10 / 155视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。【】符合“”，并1视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。2医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以
13、内。有完整的监管记录和维护记录。合相关标准。【】符合“”，并监控设备设施完好率 100%，监控安全有效。【】1有视频监控资源使用有制度与程序。2有明确的隐私保护规定。3进行24小时图像记录，保存时间30天。4系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差30秒。【】符合“”，并1严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2保护隐私的具体措施能到位。3有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。6862合理使用视频监控资源。【】符合“”，并1视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。11 / 152有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。八、后勤保障管理评审标准 评
14、审要点687 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。【】1有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。4每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【】符合“”，并1定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。2全院
15、职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。6871消防安全管理。（）【】符合“”，并12 / 15医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。【】1有管理制度和管理人员岗位职责。2有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。3有维护、维修、验收记录。4年检合格，并公示年检标签。【】符合“”，并1定期进行培训教育，有三级安全教育卡。2主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。6872加强特种设备管理。【】符合“”，并特种设备完好率
16、100%。【】1有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。2作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。3有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。4有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。6873加强危险品管理。【】符合“”，并13 / 151加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。2定期进行巡查，专人负责，有相关记录。【】符合“”，并主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。八、后勤保障管理评审标准 评审要点688 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。【】1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人
17、员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2操作人员均掌握技术操作规程。【】符合“”，并定期参加或举办相关教育培训活动。6881遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。【】符合“”，并有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。689 医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。14 / 15【】1有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。2医院环境优美、整洁
18、、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。【】符合“”，并有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。6891环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 【】符合“”，并医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。6810 对外包服务质量与安全实施监督管理。【】1有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。2所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。3有外包业务的项目评估和审核制度与程序。68101制订外包业务管理制度。 【】符合“”，并1有外包业务的监督考核机制。2有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。3能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。15 / 15【】符合“”，并1有年度外包业务管理的质量安全评估报告。2有年度外包业务管理的内部审计报告。3有改进外包业务质量的机制与案例。
