1、类风湿关节炎的诊断治疗进展,2009年ACR和EULAR,炎性关节炎 早期炎性关节炎的概念部分发展为类风湿关节炎 持续性炎性关节炎 破坏性关节炎类风湿关节炎,必要条件,一个关节肿痛 滑膜炎（临床、超声、MRI） 排除其他疾病,其他条件,1.血清学：CCP和RF 2.受累关节的种类（小或大关节）和数量 3.滑膜炎的病程（6周） 4.急性血象反应：ESR和CRP 注：CCP特异性达96-98%，阳性率60-70%，其影像学破坏程度较阴性严重。 AKA特异性达87-95%，阳性率60-73%。1年内38%阳性。,类风湿关节炎诊断,第一步：2项必要条件，并常规典型放射学RA骨破坏,第一步,1个关节肿痛
2、,近期不能分类为RA,可由其他疾病解释,是,否,典型RA骨破坏的放射学改变,近期不能分类为RA,申请RA分类评分系统,分类为RA,否,是,否,是,第二步,没有常规典型放射学RA骨破坏。不同的关节受累情况加上区域辨别条件中的任何项目，评分大于6分提示为确定的RA。,RA分类评分表,关节受累情况（0-5） 1个大关节 0 2-10个中大关节 1 1-3个小关节 1 4-10个小关节 2 10个关节(至少1个小关节) 3,血清学（0-3） RF（-）和抗CCP（-） 0 RF或抗CCP低滴度（+） 2 RF或抗CCP高滴度（+） 3 滑膜炎的病程（0-1） 6周 0 6周 1 急性血象反应（0-1）
3、 CRP或ESR正常 0 CRP或ESR快 1,第三步,树枝计算法：关节受累情况 10个关节（至少1个小关节） 4-10个小关节 1-3个小关节 2-10个中大关节,树枝计算法描述, 10个关节(至少1个小关节) (5分)，血清学阳性（或滑膜炎病程6周，或ESR/CRP升高） 4-10个小关节 （3分），血清学高滴度阳性，或血清学低滴度阳性+滑膜炎病程6周（或+ ESR/CRP升高）, 1-3个小关节 （2分），血清学高滴度阳性+滑膜炎病程6周（+ ESR/CRP升高），或血清学低滴度阳性+滑膜炎病程6周+ ESR/CRP升高。 2-10个中大关节 （1分），血清学高滴度阳性+滑膜炎病程6周+
4、 ESR/CRP升高。 注：以上各项综合评分6分。只要满足以上任一种情况，即提示确定的RA。,RA治疗,患者教育 物理治疗 药物治疗,药物治疗,策略：早期诊断、治疗； 联合用药；长期观察 目的：缓解关节炎引起的关节肿痛、晨僵，控制疾病发展，防止关节骨的破坏，减低致残率并改善其功能。 药物：非甾体抗炎药，改善病情药，肾上腺皮质激素，植物药制剂，生物制剂,2009年EULAR治疗RA建议,早期积极治疗，尽可能达到临床缓解 严格控制 甲氨蝶呤是治疗的核心药物 甲氨蝶呤疗效不好或预后差，及早使用TNF-抑制药 合理使用糖皮质激素,甲氨蝶呤使用,每周7.5,20mg是长期最有效和安全的。20-30mg时有细胞毒和其他不良反应。 初始可单用，快加：5mg/周；慢减：2.5mg/周。合并使用叶酸可减少胃肠不良反应。,药物使用原则,先减或停用皮质激素 其次是生物制剂 最后考虑是否减停甲氨蝶呤或其他传统慢作用抗风湿药,
