1、更多医学精品 尽在医学吧,http:/ （Rheumatoid Arthritis，RA),风湿性疾病,定义以影响关节、肌肉、骨、及有关软组织和内脏血管及结缔组织成分的一组疾病。 全身性/系统性/局限性 器质性/精神性/功能性 病因及发病机制尚未阐明，与感染、免疫代谢、内分泌、退行性、地理环境、遗传、肿瘤等有关。,类风湿关节炎,概述 病因发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 预后,RA是以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、系统性、自身免疫性结缔组织病。以关节滑膜最先受累，如未能及时给予治疗，病情加重，反复关节炎症可导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA可
2、发生于任何年龄，平均发病年龄为 36.512.3岁,多见于中年女性，我国女性发病率高于男性23倍。 患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%,类风湿关节炎的发病机理,机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸
3、润，微血管新生，血管翳形成 软骨和骨破坏 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis） 内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织,病 理,正常滑膜,滑膜增生 血管翳形成,软骨、骨破坏,基本病理改变滑膜炎,血管翳不但隔绝了骨头通过滑膜获取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带肌腱等组织进行侵蚀，引致骨关节软骨破坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关节错位，关节融合，以致骨化,非炎性与炎性滑液的外观,80%患者3550岁发病，女:男=3:1多数呈慢性病程、反复发作 起病缓慢、隐匿， 一般症状有低热、乏力、全身不
4、适、体重下降等 少数急剧 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,临床表现,一 关节表现：可侵犯四肢任何关节，但以手和足的小关节，腕、肘、膝和踝关节更多见。多呈对称性、游走性。(一) 晨僵 (二) 痛与压痛(三) 关节肿 (四) 关节畸形(五) 特殊关节1 颈椎及椎间盘连接部，寰枢关节也可波及 2 肩、髋关节 3 颞颌关节(六) 关节功能障碍,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,关节表现,晨僵(morning st
5、iffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形(joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,晨 僵,概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。 睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不
6、适，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解,多发性,特征,对称性,活动后加重减轻,自发痛与活动痛,周围性,2.关节痛与压痛,关节肿,原因：关节腔积液；关节周围软组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚对称性 形状：梭形,原因： 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛,关节畸形,峰谷畸形,天鹅颈,RA足,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工
7、作 级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限 级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,1. 类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2. 类风湿血管炎可出现在任何系统。指（趾）、眼、 内脏血管3. 肺损害 肺间质病变 30% 肺结节样改变 胸膜炎,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,类风湿结节,血管炎,关节外表现,胸膜和肺损害 可出现间质性肺炎，也可出现肺内类风湿结节，空洞,Rheumatoid Nodules in the Lung,4.心脏损
8、害心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害,7.神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起。腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎。 8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,实验室和其他检查,血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活
9、动性和严重性的指标活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降,自身抗体检查,类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5的正常人出现低滴度的RF,抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citru
10、llinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,抗角蛋白抗体谱,名称 阳性率（%） 特异性（%）RF 6070 86AKA 4473 90 APF 4866 92AFA 4769 93anti-CCP 4782 96,RA相关的自身抗体,抗角蛋白抗体(AKA) 抗核周因子(APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-CCP),其他免疫学检查,免疫复合物 (immunocomplex, IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患
11、者补体(complement, C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC (200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变,其他辅助检查,关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软
12、组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪 。,影像学检查,RA 期,软组织肿胀，关节端骨质疏松,X线检查,RA 期,软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变,X线检查,RA 期,关节间隙狭窄，关节脱位,X线检查,RA 期,骨质破坏，纤维和骨性强直,X线检查,X线检查,关节影像,X线,ECT,美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析,诊断标准,RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）, 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；
13、有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA,鉴别诊断,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；90%95% 的患者RF为阴性。 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 皮肤银屑病后若干年30%50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节
14、更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。 骨关节炎(osteoarthritis，OA)为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在50岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。痛风(gout) 结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE） 其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,治 疗,目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治
15、疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,一般性治疗,休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗,药物治疗,(一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAI
16、Ds。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,（二）改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),药物,起效时,间,(,个月,),常用剂,量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶
17、有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、心肌损害，禁用于窦房结,功能不全，传导阻滞者,常用于RA的DMARDs,常用于,RA,的,DMARDs,药物,起效,时间,(,个月,),常用剂量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,12,次,/,日,口服,偶有
18、皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功能,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板减少、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发热、胃,肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3,-,6,250750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重自身免疫病,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者GC治疗RA的原则
19、：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC),1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 饭后服不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙白勺总甙 600mg， bid-tid不良反应：大便次数增多，轻度纳差等,（四）植物药,1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）（1） infliximab是TNF-的单克隆抗体（2）etanercept是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白2、自体外周血干细胞移植,其他治疗,外科疗法,滑膜
20、切除术人工关节置换术关节融合术其他软组织手术,预 后,多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差影响预后的因素 疾病的自然病程规律 治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等,1、掌握RA的临床表现、实验室检查、 诊断、治疗原则 2、熟悉RA的病理改变、鉴别诊断 3、了解RA的病因、发病机制,讲授目的和要求,1、RA有哪些临床表现？ 2、如何诊断类风湿关节炎？ 3、试述RA的治疗。,复习思考题,RA和OA的鉴别要点(1),RA OA 发病年龄 中老年，高峰30-50岁 原发性OA多在50岁以上 性 别 女性优势 女性优势 诱发因素 HLA-DR4 损伤，肥胖，先天异常 起病方式 多数缓慢，有时急性 缓慢 全身症状 有 几乎不存在 早期症状 晨僵，关节肿痛 活动后疼痛加剧 受累关节 掌指，腕，MCP关节 负重关节(膝、髋、颈腰椎)DIP关节(Heberden结节),更多医学精品 尽在医学吧,http:/
