国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称（姓名）：申请单位法定代表人（个人）：地址：邮编：身份证明号：联系人：传真：E-mail：相关资格证明文号：联系电话：序 号申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名）数量及单位驯养繁殖场地面积 （平方米）兽舍或笼具高度和面积 （高度（米）/面积（平方米）来源证明文件及文号123驯养繁殖目的。科研。育种。展览。出售。其他（写明具体目的）：资金来源：资金储备总额（万元）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均 真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相 应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：年 月 日附件：1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备 总额证明；饲养人员技术能力等证明文件； 2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔 离网等面积、规格及安全性说明。3、野生动物种源来源证明材料4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告 5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁 殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养 繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。 1
