市级文物保护单位原址保护审批申请表 年 月 日申请单位XXX单位申请人及联系电话 文物保护单位名称联系人和联系电话 现状情况保护现状建设项目性质项目内容主管部门无法避开不可移动文物而确需实施原址保护的特殊情况说明请具体说明情况审批意见签 章 年 月 日说明本表格一式三份，申请单位存档一份、审批单位一份，上报省文物局备案一份
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