1、执医技能考试病例分析总结1. 呼吸系统1. 慢性阻塞性肺疾病（COP）D =老年人长期咳痰喘桶状胸 +FEV1/FVC40%（ FEV1/FVg第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比，RV/TLC为残气量肺总量） 如为急性加重期需诊断慢性肺源性心脏病=COPD肺动脉压增高+右室肥大（P2A2,颈静脉怒张，肝大，肝颈征阳性，下肢水肿） 鉴别：1 支气管扩张2 支气管哮喘3 左心衰竭 4 肺结核 5 肺癌 检查： 1 胸片、心电图、心脏彩超2 肝肾功能电解质血气分析3 痰涂片培养+药敏 4 病情缓解后肺功能检查治疗： 1 休息、持续低流量吸氧，纠正水电解质紊乱2 对症：祛痰止咳，强心利尿改善右心衰竭
2、3 抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素（广谱） 4 支气管舒张剂：抗胆碱药或 B2 受体激动剂，可短期经脉糖皮质激素 5 必要时机械通气2. 支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺 哮鸣音+过敏史如为急性加重期 需诊断 鉴别： 1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎4 气道阻塞 检查： 1 胸片、心电图、心脏彩超 2 血常规（嗜酸性粒细胞计数+百分比）、肝肾功能电解质血气分析 3痰涂片培养+药敏 4 病情改善后复查肺功能和过敏原测试治疗： 1 一般治疗： 休息 吸氧， 脱离过敏原， 纠正水电解质紊乱 2 对症： 祛痰止咳 3 支气管舒张剂 口服/吸入糖皮质激素4 抗感染治疗 （合并感染）
3、 ：喹诺酮头孢药敏调整抗生素5必要时机械通气6 健康教育 3. 支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳 大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样 阴影鉴别：COPD肺结核 支气管肺癌 检查：1.肝肾功能、月中瘤标志物、血气分 析2.痰病原学检查（培养+药敏，痰涂片抗酸染色）3.肺部高分辨率CT检查4.必要时肺功能及支气管镜检查治疗： 1. 休息、吸氧、营养支持2. 广谱抗生素+抗厌氧菌药物 3. 体位引流，应用支气管扩张剂+祛痰药4. 若有咯血，记得查血型，应用垂体后叶素等药物止血，必要时输血，必要时手术或支气管动脉栓塞干性支扩=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征急性肺脓月中=急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热（
4、不要求掌握）4. 肺炎 =短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿罗音+胸片表现 诊断记得定位， 如左下肺炎肺炎链球菌肺炎=成人+着凉+发热 +口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛 +青霉素或头孢无效+胸片浸润影克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞 鉴别： 支气管炎 肺结核 肺脓肿 病毒性 / 细菌性 / 真菌性肺炎检查： 1. 血常规、肝肾功能电解质血气分析2. 痰病原学检查（培养+药敏，痰涂片抗酸染色）3. 肺炎支原体抗体检查4. 胸片， 必要时行胸部CT 或支气管镜检查治疗： 1 休息、
5、维持水电解质平衡2 对症：祛痰、雾化、吸氧3 抗感染治疗：青霉素或头孢类根据痰培养调整抗生素（支原体感染选用大环内酯类） 4.治疗并发症5. 肺结核 =青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素无效+白细胞不高 肺结核容易合并胸腔积液，不要遗漏该诊断 鉴别： 1 支气管肺癌 2 支气管扩张3 肺炎 4 肺脓肿 检查： 1 痰病原学检查 （培养+药敏，痰涂片抗酸染色）、PPD结核抗体2肝肾功能、血沉3胸部CT,必要时支气管镜检查治疗： 1 隔离休息 加强营养 对症治疗 2 抗结核治疗早期 适量 联合 规律 全程 结核性胸膜炎=结核+胸腔积液（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）原发性肺结核=儿童+轻微症
6、状+胸片哑铃型阴影（原发综合征）。急性粟粒型肺结核=幼儿或青少年+结核+严重中毒症状+胸片三均匀 （ 大小密度分布） 的粟粒状结节。浸润性肺结核=青年+结核 +肺尖或锁骨下斑点状阴影。纤维空洞性肺结核=成人+长期地热盗汗+胸片示肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样。干酪样肺炎=结核 +高热 +胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。6. 肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟史 鉴别： 1 肺结核 2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张3 肺部良性肿瘤检查：1 痰脱落细胞学检查 2 血清肿瘤标志物 3 胸部 CT 4 支气管镜 治疗： 1 手术治疗：肺叶切除、全肺切除2 放疗
7、化疗 （小细胞肺癌） 3 免疫治疗 中医中药治疗7. 呼吸衰竭 =PaO260mmHg.I型呼吸衰竭=病程短+PaO260mmHg+PaCO2 （多见于重症肺炎）II 型呼吸衰竭=长期肺病 + 缺氧+PaO250mmHgT COPD） 鉴别： 支气管哮喘 支气管扩张左心衰竭 呼吸衰竭常建立在某些呼吸系统基础疾病纸上，检查与治疗见上 该系统疾病多为老年人， 合并疾病较多， 注意副诊断如慢性肺心病、心力衰竭、呼吸衰竭低钾血症 140/90mmHg）休克 （病史+ 90/60 mmHg）贫血 （病史 +Hb 186 umol） 133177腹膜炎 （腹肌紧张、压痛、反跳痛）2. 循环系统1. 心力衰
8、竭慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、 呼吸困难）慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿） 。慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭。急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿。2 .心律失常：仅通过临床表现可确诊者-房颤，室上性心动过速，三度房室传导 阻滞。房颤二第一心音强弱不等+心律绝对不齐（心率 脉率）+脉搏短细。治疗：1抗凝2非同步电复律药物复律：普罗帕酮、胺碘酮3预防：洋地黄类B受体阻滞剂室上性心动过速邛车发性心慌+突发突止治疗：1急性发作期：刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、电复律 2预防发作：洋地黄、B受体阻滞剂导
9、管消融三度房室传导阻滞=心律规整+心率约40次/分治疗：1心率过慢者阿托品2异内肾上腺素3明显缓慢者人工心脏起搏器3 .冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛。心绞痛二胸骨后疼痛30min+硝酸甘油可缓解+心电图ST段水平下移。心肌梗死+ 胸骨后疼痛30min+g酸甘油不能缓解+心电图ST段弓背向上抬高4.高血压 仪晕心悸+收缩压140mmHg口（或）舒张压90mmHg危险因素喝病史1级2级3级无其他危险因素低危中危高危12个因素（吸烟等）中危中危极高危3个以上因素或糖尿病靶器官损伤高危高危极高危后并发症极高危极高危极高危鉴别：1肾性高血压2原发性醛固酮增高症 3冠心病4心脏瓣膜病5肺部疾病 检查：
10、1心电图2心脏超声心动图3胸片CT （鉴别肾性高血压）4眼底检查 5血浆肾素活性、血管醛固酮治疗：1 一般治疗：休息戒烟限盐饮食2加压药物：ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持3控制心衰：强心、利尿、扩血管5.心脏瓣膜病部位特征性杂音二尖瓣狭窄心尖隆隆样舒张中晚期杂音， 伴震颤，心尖区第一心音 亢进和开瓣音二尖瓣关闭/、全心尖部全收缩期吹风样高状 贯性杂音，第一心音减弱主动脉瓣狭窄主动脉瓣区递增-递减型喷射样收缩 期杂音，沿颈动脉传导， 伴收缩期震颤主动脉瓣关闭不全主动脉瓣二区递减型叹息样舒张期杂 音6结核性心包积液=结核+心包积液征（呼吸困难+心前区疼痛+心界扩大+肝大+腹水
11、+下肢水肿）3. 消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1. 急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物上腹痛、腹胀、恶心呕吐 胰腺炎，溃疡，胆石病或胆囊炎，慢性肝炎 抑酸剂+胃粘膜保护剂2. 胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带 （烧心、反酸、返食） 冠心病 食管肿瘤 抑酸剂 +促胃肠动力剂，内镜或手术3. 消化性溃疡病胆石症、胆囊炎、胃癌胃镜、腹部B超、HR血清学禁饮食-补液 -抑酸剂 -外科 -根除 HP胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）呕血黑便十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4 小时以上）或夜间痛呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线
12、膈下有游离气体十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音 肠梗阻 4肠结核及结核性腹膜炎肠结核=低热盗汗+腹痛+腹泻与便秘交替+右下腹包块+钡剂灌肠示激惹征结核性腹膜炎=低热盗汗+腹痛+腹水+腹部包块+腹壁柔韧感 炎症性肠病慢性阑尾炎肠道或妇科肿瘤肠寄生虫病 结核相关检测、 腹水检测、结肠镜、妇科检查、肿瘤 一般、抗结核、对症5. 溃疡性结肠炎 （轻中重型4-6 次）=左下腹痛粘液脓血便（便意、便后缓解）抗生素无效+肠镜示粘膜颗粒状 慢性细菌性痢疾、克罗恩病、肠阿米巴病激素、氨基水杨酸制剂（柳氮磺叱噬SASP、免疫抑制剂细菌性痢疾=不洁饮食腹痛粘液脓血便里急后重6. 肝硬化=肝炎病
13、史门脉高压（脾大腹水蜘蛛痣）超声（肝脏缩小） 酒精性肝硬化失代偿期 乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期，原发性肝癌 食管胃底静脉曲张破裂出血=上消化道大出血（呕血、黑便）既往肝病史 注意脾功能亢进 腹水 贫血的诊断 消化性溃疡合并出血、急性糜烂出血性胃炎、 胃癌合并出血 休息、 禁食、 输血， 生长抑素、 抑酸剂， 内镜、三腔两囊管、手术 7. 胆石病与胆道感染胆石症二阵发性右上腹绞痛+有或无黄疸+B超强回声光团、声影胆囊结石邛车发性右上腹绞痛+莫非征阳性+无黄疸+B超胆囊强回声光团、声影胆管结石=阵发性右上腹绞痛黄疸 B 超胆管内强回声光团、声影急性胆囊炎二阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+恶心呕吐+
14、B超胆囊增大，壁增厚（双边征）急性梗阻性化脓性胆管炎=雷诺五联征=急性胆管炎即夏柯三联征 （右上腹痛寒战高热 黄疸 ）休克表现（血压下降）精神症状（如神情淡漠、昏迷） 注意不要遗漏局限性腹膜炎、胆总管结石的诊断 胰腺炎、肠梗阻、胆道下端月中瘤、胰头癌、胆道蛔虫症MRCR ERCP抗感染、手术8. 急性胰腺炎 （水肿型） =暴饮暴食 / 慢性胆道病史持续上腹疼痛弯腰疼痛减轻淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状腰腹部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体血糖高血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选 CT一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 溃疡穿孔、心肌梗死、肠梗阻 监测血尿
15、淀粉酶、血脂肪酶，肝肾功能、电解质，腹部CT 或 B 超，心电图、心肌坏死标志物，立位腹平片 禁食，补液，抗生素，抑制胰腺外分泌及胰酶活性，中药及对症，手术9. 急腹症 鉴别诊断互相写+输尿管结石、胆囊炎 禁食、补液、抗生素、手术（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBCf高（2）肠梗阻：腹痛+吐+胀+闭+ X线（香蕉/液平）病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位（ 3） 消化道穿孔=溃疡病史突发上腹痛腹膜刺激征 （板状） 膈下游离气体（ 4） 异位妊娠=阴道出血停经史下腹剧痛 （宫颈举痛） 绒毛膜促性腺激素（ 5）卵巢囊肿蒂扭转=体
16、位变化突发腹痛囊性肿物（ 6） 急性盆腔炎=刮宫手术史白带异常下腹痛下腹剧痛 （宫颈举痛） 脓性分泌物10. 肛门、直肠良性病变（ 1） 内痔=无痛鲜血便肛诊不能触及 直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂 血栓性外痔 预防便秘、局部、硬化剂、手术（ 2）外痔=无痛鲜血便肛门口触痛肿物（痔核）血栓性外痔=剧痛+鲜血便+痔核缺血肿胀、触痛明显+肛周小肿物（ 3） 肛裂=便时便后两次肛门剧痛肛裂三联征 （肛裂+前哨痔+肛乳头肥大） 预防便秘、局部坐浴、局麻后扩肛、手术肛瘘 =间断少量脓血粘液+瘘管+内扣、外口肛周脓肿=肛周疼痛+局部刺激征+有无发热直肠脱垂=肿物自肛门脱出+直肠指检感肛门括约肌无力 11.消化
17、系统月中瘤胃镜或结肠镜+活组织病理检查、X线钢餐检查、淋巴结活检、有无转移 根治性手术、放疗、化疗、生物治疗（ 1）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）胸骨后烧灼样疼痛（早期）进食哽咽感（早期） 贲门失驰缓症、幽门梗阻、反流性食管炎并食管狭窄（ 2） 胃癌 =老年人黑便上腹不适左锁骨上淋巴结肿大 胃溃疡、 慢性胃炎 （3）结肠癌：老年人+排便习惯改变+CE处腹部月中块慢性细菌性痢疾、肠阿米巴病、炎症性肠病、肠结核、阑尾周围脓肿 （ 4） 直肠癌=脓血便+直肠刺激症状指诊带血或触及肿块 痔、 炎症性肠病、 直肠息肉、结肠癌（5）原发性肝癌：肝炎病史+肝区疼痛+AFP高+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位
18、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、转移性肝癌（ 6）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人无痛进行性加重黄疸陶土色大便皮肤瘙痒12. 腹外疝 注意写清左右侧 腹股沟斜疝=幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊 鞘膜积液、隐睾、腹股沟区肿大淋巴结或肿瘤 包块部透光试验、腹部B 超 疝囊高位结扎术腹股沟直疝=老年男性腹股沟区半球形包块+绝不进入阴囊股疝 =40岁以上妇女+股区包块+绝不进入阴囊+肠梗阻注意发生肠梗阻时要诊断股疝嵌顿+肠梗阻 斜疝、直疝、淋巴结、脂肪瘤 急诊手术：嵌顿肠管还纳、疝囊高位结扎+修补术，坏死肠管切除+肠吻合术 消化系统疾病进一步检查1. 胃镜、结肠镜、直肠镜2. 消化道造影3. 腹部 B
19、超、 CT4. 立位腹平片5. 粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6. HP 检测7. 腹腔穿刺8. 淋巴结活检或肝活检（病理监测）9. 实验室检查：（1）血尿淀粉酶（2） AFR CEA CA19-9糖链抗原（3）肝炎病毒标志物检测（ 3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等（5）促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素 B1210.食管PH监测消化系统治疗原则/ 禁食，生活指导二、病因治疗（ 1）溃疡：首选PPI 类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体钿联合两种抗生素（ 2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克（ 3）
20、梗阻/ 腹膜炎：禁食、胃肠减压（ 4）维持水电解质酸碱平衡三、对症治疗四、手术：切除或修补五、肿瘤： 1）手术治疗2 ）放疗化疗免疫治疗中医中药治疗4. 泌尿系统疾病诊断公式1. 急性肾小球肾炎=青少年链球菌感染史眼睑/颜面部水肿血尿蛋白尿高血压+C3下降全身性疾病肾脏损害（继发：SLE、过敏性紫瘢、乙肝）肾功能、 尿相差显微镜、抗。补体C3乙肝两对半、抗核抗体、抗基底膜抗体、双肾 B 超、必要时活检慢性肾小球肾炎=慢性肾病史+水肿蛋白尿+高血压 高血压肾损害、继发 2. 尿路感染 鉴别诊断互相写+结核 +尿道综合征（ 1） 急性肾盂肾炎=女性膀胱刺激征+腰痛 发热 脓尿 （白细胞管型） 清洁
21、中段尿沉渣涂片革兰染色、 细菌培养计数加药物敏感试验， 肾功、 尿渗透压及尿NAG佥测，泌尿系B超抗生素G阴性杆菌2周（ 2） 慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史膀胱刺激征反复发作腰痛发热肾区叩击痛+ WB/高（ 3） 性膀胱炎=已婚女性膀胱刺激征（无发热、肾区叩痛、白细胞管型）3. 尿路结石与前列腺增生尿路结石=阵发性腰背部或上腹绞痛 +血尿 上尿路结石包括肾、输尿管= 阑尾炎、胆石病、输尿管肿瘤、急性肾盂肾炎 尿相差显微镜、腹部 B 超、腹部平片+静脉肾盂造影、输尿管镜 一般、对症、冲击波、内镜、手术 下尿路结石指膀胱结石，特点为排尿突然中断，改变体位可继续= 上尿路结石、膀胱肿瘤、急性膀胱
22、炎B超、X线、膀胱镜、直肠指检病因、抗生素、内镜、手术良性前列腺增生=老年男性尿频夜尿增多+进行性排尿困难+直肠指检触及前列腺增大 注意急性尿潴留的诊断 膀胱颈挛缩、膀胱癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍泌尿系B超、尿动力学检查、前列腺特异性抗原PSA测定造屡、 a 1受体阻滞剂及5a-还原酶抑制剂、手术4. 慢性肾衰竭=多年肾炎病史+血肌酊（Scr）（代偿期177、失代偿期442、衰 竭期707、尿毒症期）升高+血尿素氮（BUN升高注意不要遗漏电解质、酸碱 平衡紊乱及肾性贫血、肾性高血压等诊断 病因、活检、甲状旁腺激素测定、胸片、心功能 治疗见下 泌尿系统治疗原则1. 一般治疗：注意休息、低
23、钠 /低蛋白饮食2. 对症治疗（ 1）抗感染（2）利尿降压（监测肾功能的前提下首选ACEI或ARB（ 3）透析（ 4）纠正水电解质酸碱失调3. 外科治疗：手术切除或切开4. 肿瘤（肾癌）5. 血液透析治疗5. 血液系统疾病1 .缺铁性贫血与再生障碍性贫血不需诊断贫血分度缺铁性贫血=女性月经过多或消化系统肿瘤+贫血貌血清铁下降 骨髓红系增生活跃+肝脾淋巴结不大小细胞低色素MCV： 80, MCHC%32巨幼贫、慢性病贫血、铁粒幼细胞贫血 血涂片观察红细胞形态，血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定，骨髓检查和铁染色，血液叶酸和维生素B12测定，大便潜血，胃镜铁剂再生障碍性贫血=贫血貌出血倾向感染+三系减
24、少+肝脾淋巴结不大+网织红减少 若有感染记得诊断 网织红细胞正常值：百分数为 0.5-1.5% ，绝对值为24-48 急性白血病、巨幼贫、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓细胞学+ 活检病理检查、血Ham式验及尿Rous试验、血清铁、铁蛋白及叶酸、维生素B12 输血、控制感染、免疫抑制剂、雄激素、中医、骨髓移植2 . 急性白血病=贫血貌出血倾向感染+骨髓增生活跃（原始细胞大于30%） +肝脾淋巴结肿大MIC 分型检查 对症、化疗+骨髓移植3 .淋巴瘤二无痛性颈或锁骨上淋巴结月中大+发热+淋巴结活检确诊SLE、颈淋巴结 结核、 坏死性淋巴结炎 血沉、CRP、 免疫球蛋白、LDH、 血
25、钙， 狼疮检查， 骨穿 化疗（CHOPJ案：环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松或加依托泊甘成EPOCH方案）、免疫治疗（CD2冲抗即利妥昔单抗）、骨髓移植、切脾4 . 特发性血小板减少性紫癜=女性 出血倾向 骨髓巨核细胞增生活跃、产版型减少（成熟障碍）+血小板降低+出血时间延长（9min）继发、药物性血小 板相关抗体、骨穿、风湿病检查、腹部 B超输血小板、IVIG （静脉输注大剂量 免疫球蛋白）、激素、免疫抑制剂、切脾6. 内分泌与代谢疾病1. 甲状腺功能亢进症=女性 +高代谢（发热多汗心悸、易激动、手颤）突眼（眼胀）甲状腺肿大+T3、 T4 增高 记得诊断 弥漫性毒性甲状腺肿或Graves
26、病 ，不要遗漏甲状腺危象的诊断 亚急性甲状腺炎、甲状腺自助高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺月中、慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺受体抗体、B超、同位素口对症、丙硫氧喀噬、B受体阻滞剂，出现危象时碘剂、激素、血液透析 2. 单纯性甲状腺肿=双侧甲状腺弥漫性无痛性肿大+甲功正常 含碘食物、随访 3. 糖尿病二三多一少，血糖测定：空腹7.0,餐后11.1 , OGTT任意诊断酮症酸中 毒（ 1） 1 型糖尿病 =青少年+典型三多一少发病急烂苹果味（ 2） 2 型糖尿病=中老年不典型症状+发病慢不易出现酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以 33.3 为界限检查：果糖胺、OGTT胰岛素释放实验或C肽
27、释放实验、糖化血红蛋白、血脂、心电图、眼底、外周神经系统检查、尿微量白蛋白排泄率一般治疗：生活指导、注意饮食、体育运动、病情监测药物治疗：促泌剂，磺脲类-2 型非肥胖，饮食运动控制不理想双胍类- 肥胖者（二甲双胍）胰岛素-1 型和2 型并发症a 葡萄糖苷酶抑制剂 - 餐后血糖高7. 风湿免疫性疾病1 . 系统性红斑狼疮=女性多系统症状 （蝶性红斑光过敏口腔溃疡+关节肿痛+狼疮肾炎）+ ANN日性不要遗漏狼疮肾炎的副诊断抗体（ENA双链DNA）活 动性指标（血沉、CRP免疫球蛋白、补体）、系统受累（肝肾功能、胸片、心电图、腹部B 超）、肾活检 一般、激素+免疫抑制剂2 .类风湿关节炎二中老年女性
28、+对称性小关节月中痛+ RF阳性 关节 X 线片、自身抗体 非甾类抗炎药+慢作用抗风湿药+必要时生物制剂风湿性关节炎=单发大关节骨关节炎=老年人+骨质增生（即骨刺） 氨基葡萄糖、双醋瑞因治疗8. 中毒1 .急性一氧化碳中毒=煤火炉+ 口唇樱桃红十CNSS损表现+血液碳氧血红蛋白 （COHB增高碳氧血红蛋白定性或定量测定，毒物测定，血气分析，血液检查，头颅 CT 吸氧，高压氧舱治疗，对症（ 肺水肿 - 强心利尿脱水），防治脑水肿及并发症 2. 急性 有机磷 杀虫药 中毒 =农药接触史大蒜味 +肌颤动+针尖样瞳孔肺部湿啰音+胆碱酯酶活力降低其他中毒、CNSK病、全身疾病所致昏迷全血胆碱酯酶活性测定
29、，血、排泄物及呕吐物毒物鉴定，血液检查，头颅CT 清洁皮肤更换衣物、洗胃、导泻，抗胆碱药阿托品+胆碱酯酶复活药氯解磷定或碘解磷定或双复磷，氧疗9. 神经系统疾病1. 脑出血=老年高血压病史情绪激动或活动+急性发作意识障碍 定位体征+脑CT阳性休息，对症治疗2. 脑梗死=老年+高血压病史+激动或安静+急性发作+偏瘫+急诊脑CT阴性3. 蛛网膜下腔出血=年龄不定+激动 +急性发作剧烈头痛+明显脑膜刺激征 腰椎脑脊液检查，MRA/CTA/DSA息，纤溶抑制剂，降颅压，动脉瘤-手术4. 脑血栓形成二老年+安静或睡眠+亚急性发作+无或轻度意识障碍头颅MRI,颅 脑动脉血管CTA或MRA溶栓，抗血小板聚集
30、，降颅压，控制血压，二级预防 诊断时写清楚左右 ，注意高血压病的副诊断，鉴别诊断互相写 5. 脑栓塞=发病急心脏栓子（亚急性心内膜炎）肺栓塞=呼吸困难胸痛咯血，下肢栓子（下肢静脉曲张/ 下肢坏疽）10. 外伤1. 急性硬膜外血肿=头颅外伤史中间清醒期 （昏迷 -清醒 - 昏迷）颅内高压征（头痛、呕吐、视乳头水月中）+CT示梭形血月中硬膜下血月中、脑干损伤、脑挫裂伤 急诊手术清除血肿，术后止血、脱水、降颅压 脑震荡=头颅外伤史+短暂意识丧失（几分钟）颅内高压征+逆行性遗忘急性硬膜下血肿=头颅外伤史+持续性昏迷+颅内高压征脑疝 =头颅外伤史+瞳孔大小变化心跳呼吸骤停 小脑幕切迹疝 2. 胸部闭合性
31、损伤（ 1） 张力性气胸=胸外伤史广泛皮下气肿（握雪感） 呼吸困难+气管偏移叩诊鼓音呼吸音消失开放性气胸=胸部开放性 伤口+纵隔扑动+后面 胸片、胸腔穿刺 闭式引流 （ 2） 血胸=胸外伤史气管偏移患侧叩诊浊音呼吸音减弱X 线肋膈角消失，弧形高密度影 注意失血性休克的诊断 胸腔穿刺 （ 3） 肋骨骨折 =胸外伤史挤压征阳性+骨擦音/ 感 闭合性多根多处肋骨骨折=反常呼吸+以上 固定胸壁、镇痛3. 腹部闭合性损伤 注意不要遗漏 “腹部闭合性损伤、 失血性休克” 等副诊断 鉴别诊断互相写 诊断性腹腔穿刺、 胸腹 X 线片、 尿常规 监测生命体征， 扩容抗休克，手术肾损伤 （肾外伤）=腰部损伤血尿肝
32、破裂=右腹部外伤腹腔内出血+腹膜刺激征脾破裂=左腹部外伤腹腔内出血（ 血压低、心率快）肠破裂=腹中部外伤剧烈腹痛+腹膜刺激征 穿刺淡黄色液体4. 四肢长管状骨骨折和大关节脱位四肢长管状骨骨折=外伤史+骨折专有体征（反常活动/ 骨擦感 / 局部畸形） 大关节脱位=外伤史+关节脱位专有体征 （关节固定、 关节盂空虚） 当合并神经、 血管损伤时记得诊断上， 诊断时记得写上左右， 若不止一处骨折记得写清楚检查：X线片及常规术前检查治疗必备：康复治疗（ 1）肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍（ 2） 肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕（ 桡神经损伤） 切开复位内固定，神经损伤时行探查术（ 3）
33、骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常（ 4） 骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺样 局麻或臂丛麻醉手法复位，复位后复查X 线片，行石膏托或小夹板外固定（ 5） 骨盆骨折 =髋部受伤+会阴部瘀斑+骨盆挤压及分离试验阳性+失血性休克（ 6） 股骨颈骨折=髋部受伤+患肢缩短、屈曲、外旋 45度牵引治疗，内固定术，全髋置换术股骨转子间骨折=髋部受伤+患肢缩短、屈曲、外旋90 度（ 7） 股骨干骨折=大腿外伤史 +骨折 牵引，切开复位内固定（ 8） 胫腓骨骨折=小腿外伤史+骨折 合并血管损伤时可行血管彩超 切开复位内固定，血管探查（ 9） 骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢（ 2） 髋关节后
34、脱位=髋部外伤史+患肢缩短、屈曲、 内收、 内旋 手法复位， Allis法（ 3）肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性+关节盂空虚局麻下手法复位，复查X线片，三角巾固定4-5周11. 传染病1. 病毒性肝炎保肝、降酶、退黄甲型病毒性肝炎=乏力纳差恶心呕吐+肝功能异常+抗HAV-IgM 阳性 急性甲型黄疸型肝炎 乙型病毒性肝炎=乏力纳差恶心呕吐+肝功能异常+抗HBV-IgM 阳性 慢性乙型肝炎，肝硬化，脾功能亢进，自发性腹膜炎 一般，抗病毒，抗感染，腹水- 利尿限钠白蛋白，保肝丙型病毒性肝炎=乏力纳差恶心呕吐+ 肝功能异常+抗HCV-IgM阳性2. 急性 细菌性痢疾=不洁饮
35、食史+胸痛腹泻+脓血便+里急后重 鉴别： 1 炎症性肠炎 2 急性阿米巴痢疾3 急性出血坏死性肠炎4 溃疡性结肠炎检查： 1 大便细菌培养 2 血生化血气分析3 粪便找虫卵 阿米巴滋养体治疗： 1 休息 隔离补液2 根据细菌药敏结果抗菌治疗3 支持治疗对症治疗3. 流行性脑脊髓膜炎（流脑，化脓性脑膜炎 ） =儿童 +突发高热+剧烈头痛、频繁呕吐+皮肤瘀斑+脑膜刺激征脑脊液检查，头颅CT/MRk生化、病原学一般，对症补液，三代头孢，短期用激素 4. 艾滋病W台的史+免疫系统受损表现+抗HIV阳性鉴别：1恶性淋巴瘤2病毒性肝炎 3 结核病 检查： 1 淋巴结活检除外Kaposi 肉瘤 2 胸片除外
36、肺结核 3.肝功能及肝炎病毒标志物除外病毒性肝炎4.血清CD4、 CD8 检测 5 必要时骨穿治疗： 1 对症治疗 2 抗 HIV 治疗：鸡尾酒疗法3.并发症的治疗：Kaposi 肉瘤的化疗 12. 软组织急性化脓性感染痈=发热 +颈背部 红肿热痛+溃疡后疮口+多有 糖尿病 病史 写清楚部位 鉴别： 1疖病 2急性蜂窝织炎检查： 1 血糖 尿酮 血生化 2脓液细菌涂片、 培养 +药敏治疗： 1 抗生素治疗2 必要时脓肿切开引流3 控制血糖 急性蜂窝织炎二发热+局部红月中热痛+波动感-脓月中溃破丹毒 =发热 +下肢 皮肤红疹、中间色淡、境界清楚+不化脓 抬高患肢，局部50%硫酸镁湿敷，抗生素 脓
37、性指头炎=指/ 趾头红肿剧痛急性淋巴管炎/ 淋巴结炎 =发热 +局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大及压痛13. 乳房疾病急性乳腺炎=哺乳期初产妇+乳房红肿热痛+腋窝淋巴结肿大 鉴别： 1 乳腺皮肤丹毒 2 乳腺囊性增生症3 炎性乳腺癌检查： 1 乳汁细菌培养 （针吸穿刺）+药敏2 乳房 B 超 治疗： 1 消除感染、排空乳汁2 脓肿形成前抗生素3 脓肿形成后切开引流乳腺癌=中老年女性+无痛性乳房肿块+腋窝淋巴结肿大鉴别： 1 纤维腺瘤 2 乳腺囊性增生病3乳腺炎4乳房肉瘤或乳管内乳头状瘤 检查： 1 乳腺 B 超或钼靶检查2 组织活检明确诊断3 胸片 4 腹部 B 超治疗： 1 乳腺癌改良根治
38、术2 术后化疗放疗 内分泌、免疫治疗14. 女性生殖系统疾病 女性下腹痛的鉴别诊断：异位妊娠、黄体囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、急性阑尾炎、急性输卵管炎、急性肠梗阻、尿路结石；必做检查：妇科B 超；记得继发性不孕、宫内节育器的诊断子宫肌瘤=育龄女性+经量增多 或经期延长+子宫增大+贫血貌 记得缺铁性贫血的诊断及检查治疗 鉴诊： 子宫腺肌病卵巢肿瘤 妊娠子宫 诊刮送病理检查 剖腹探查、肌瘤剔除或子宫切除，纠正贫血，围手术期预防使用抗生素 宫颈癌=中老年女性+接触性出血 （或阴道不规则出血）+宫颈菜花样物 鉴别： 1老年性阴道炎2子宫内膜癌3慢性宫颈炎 检查：1宫颈细胞学检查HPV检测2宫颈组织
39、活检3 术前准备： B 超三大常规血生化肝肾功能 电解质 治疗：手术治疗：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫保留双侧卵巢卵巢癌=老年女性+腹胀+腹部包块+直肠子宫凹处可触及囊实性包块 盆腔炎性包块、子宫肌瘤、肠系膜囊肿、卵巢良性肿瘤 腹水细胞学、肿瘤标记物 手术、化疗 卵巢囊肿蒂扭转=中年妇女+体位改变+突发左/ 右腹痛+囊性肿物 腹部 X 线 急诊剖腹探查、卵巢囊肿切除卵巢囊肿破裂=突发左或右下腹部剧痛+腹膜刺激征+腹水征 后穹窿穿刺 异位妊娠破裂二已焙妇女+停经史+阴道出血+下腹痛+腹腔内出血休克+HCG阳性 阴道后穹窿穿刺 剖腹探查、手术治疗急性盆腔炎=已婚女性+人流史/ 剖宫产术后+白带
40、增多+下腹痛+宫颈举痛+阴道脓性分泌物 宫颈分泌物病原体培养+药敏 半卧位休息，广谱抗生素 15. 儿科疾病1. 肺炎=咳嗽咳痰+肺部啰音+胸片示浸润阴影 注意写清楚细菌性和支原体感染可能性大， 后者的血白细胞总数可为正常 注意鉴别： 急性支气管炎、 毛细支气管炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎、肺结核胸片、PPD痰培养、肝肾功能、血气分析、支原体抗体 一般，对症：吸氧、祛痰、退热、雾化、止咳，抗生素：头孢类、大环内酯类2. 小儿 腹泻 =6-24 个月小儿+秋冬季+发热+腹泻+黄色水样或蛋花样大便 注意脱水的诊断：轻中重度，腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大） 鉴别： 1 生理性腹泻3. 细菌性痢疾3 坏
41、死性肠炎4 小肠吸收障碍的腹泻检查： 1 大便常规 +培养 2血常规、电解质、血气分析、肝肾功能3 病毒抗原检测 治疗： 1.饮食疗法 2.液体疗法：定量、定性、定速、纠正酸中毒、见尿补钾、补钙或镁、补锌3.肠道微生态疗法：双歧杆菌 4.肠粘膜保护剂：蒙脱石散5.慎用抗生素和止泻剂4. 维生素D缺乏性佝偻病=小婴儿+喂养不当+性情烦躁+骨骼改变+血钙；血磷； 其他佝偻病、粘多糖病、软骨营养不良、脑积水 血清钙、磷、碱性磷酸酶，血清25-（OH）D3、甲状旁腺激素测定，骨骼X线片，肝肾功能一般（营养，辅 食，运动，日晒），钙剂及维生素D制剂5. 小儿常见发疹性疾病 鉴别诊断互相写 若有合并诊断如
42、肺炎记得诊断麻疹 =发热+上感+全身丘疹+口腔麻疹黏膜斑（Koplik 斑）水痘=接触史+低热+瘙痒性水疱疹+皮疹向心性分布 （斑疹、 丘疹、 疱疹、 结痂 “四世同堂” ） 阿昔洛韦 风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大、触痛幼儿急疹=突发高热+热退疹出猩红热 =发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤皱褶受摩擦部位更密集 青霉素 手足口病=上感、发热+手足口臀四个部位出现斑丘疹和疱疹+皮疹不痛、不痒、不结痂、不结疤 （四不特征） 检查：血清病毒学检查（病原体IgM 检测、麻疹抗体、病毒分离、咽拭子培养、疱疹刮片） 2胸部 X 线 （合并肺部感染） 3 心电图心肌血生化治疗： 1 一般（饮食、休息、隔离、皮肤护理） 2 对症治疗：退热、补液3 皮疹出现后注意预防皮肤感染4 治疗并发症（一般肺炎）抗生素
