江苏省医师提前考核表医 师 基 本 信 息姓名性别昭八、片专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号本次考核医师执业类别执业开始时间：年 月执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：完成政府指令性任务情况：合格口不合格口在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格口不合格口考 核信 息考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日考核机构名称：简易程序口一般程序口考核息见工作成绩完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口其他：医师执业机构（公章）年月日考核息见职业道德测试结果：合格口不合格口医师执业机构（公章）年 月日业务水平测试方式：测试结果：合格口不合格口医师定期考核机构（公章）年 月日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：合格口不合格口考核结论：合格口不合格口医师定期考核机构（公章）年 月日备注注：1、在选定的口内划2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的记入备注栏。
