1、在早产儿应用CPAP或PEEP,工作原理以及何时开始应用?,CPAP 就是通过面罩或鼻塞持续给气道一个较低的压力,PEEP 是机械通气时提供的呼气末正压,两者具有相同的作用 扩张气道并增加肺容量,早产儿肺部的问题,肺顺应性较差气道阻力增加肺容量较小肺不张存在肺损伤氧合不良呼吸功增加,解决之道:开放气道和肺维持气道和肺的开放,直到好转CPAP/ PEEP可以达到最好的效果,解决之道:开放气道和肺维持气道和肺的开放,直到好转CPAP/ PEEP可以达到最好的效果,1971年, George Gregory 在美国San Francisco首次将CPAP应用于新生儿,Treatment of idi
2、opathic RDS with CPAPGregory et al. NEJM 1971,20例930 - 3800g的新生儿应用了CPAP18例通过ETT，2例通过密闭的头罩 10例有呼吸暂停和紫绀，10例有低氧生后30min - 41hr开始应用CPAP，FiO291% CPAP开始为8cmH20，增加至15cmH2O应用CPAP以后所有患儿的PaO2都上升16例(80%)存活，并且7例(70%)5 cm H2O,应该让患儿闭上嘴巴吗?,但是很多新生儿嘴巴张开下CPAP效果也很好,De Paoli Arch Dis Child 2005; 90:F79,鼻腔漏气是CPAP压力不能维持的主
3、要原因要确保鼻塞的大小正好合适,Reber D, PSANZ 2003,何时确定CPAP支持失败?,呼吸暂停呼吸衰竭 = PaCO2 上升 60 mmHg (pH7.20)或 FiO2 上升 ? 60% 但是在确定CPAP失败前先要检查：鼻塞在鼻腔里鼻塞的大小是否合适鼻腔是否经过清洁试着让患儿俯卧位嘴巴是否关闭脖子轻度伸展试用更高的压力，10cmH2O或更高没有人压迫着患儿的胸部,何时可以停用CPAP?,患儿稳定没有呼吸暂停呼吸不是很累 吸凹/呼吸频率在护理过程中可以脱开CPAP一段时间FiO2 40%试着脱开CPAP并密切观察如果病情恶化重新开始CPAP支持没有关于CPAP脱机与支持具体时间
4、设定的证据,哪一种撤离NCPAP的方法比较好：降低CPAP压力或延长脱机时间?Singh et al 2006,1500g的早产儿，CPAP5 - 6cmH2O，FiO2= 5 sec的混合性和阻塞性呼吸暂停 (P= 5 sec的中枢性呼吸暂停不受CPAP的影响 不论是否出现呼吸暂停，TcPO2 上升11 mm猜测CPAP通过减轻上气道的阻塞来减少早产儿的呼吸暂停,CPAP应用下喉部开放情况与未使用时的比较,不用 CPAP用CPAP宽度/长度比值 mean & CV 0.61 (11.8) 0.74 (15.6),Gaon et al Arch Dis Child 1999,对表面活性物质的保
5、护作用,机械通气对气道内表面活性物质转移的影响Faridy et al J Appl Physiol 1966,对大鼠肺进行机械通气机械通气3 hr后，分离气管和支气管，并用生理盐水灌洗 测定生理盐水灌洗液的表面张力和卵磷脂含量结果提示机械通气机械通气促进气道内表面活性物质的转移，应用PEEP可以防止机械通气的这一作用,CPAP能用于较大的婴儿吗?,在澳大利亚非三级医疗中心CPAP 或头罩用于30 周新生儿的RCT研究 Buckmaster et al. Pediatrics 2007;120;509-518,RCT研究，300例30周的RDS患儿:Hudson鼻塞，气泡式CPAP 头罩吸氧
6、(常规治疗) 主要结果 - “向上级医院转运或治疗失败” 次要结果 - 包括死亡，住院时间，氧疗时间，治疗费用，和其他发病率,Buckmaster的RCT研究的结果,NICU内呼吸支持方式的不同能否解释CLD上的差异? Van Marter. Pediatrics 2000, 105,1194-1201,比较Columbia NY和Boston的2家医院1991-1993年间 1501g的新生儿,BostonColumbia10034136w仍用氧22%4%机械通气75%27%表面活性物质45%10%,“NICU住院儿发生CLD的危险性和早期机械通气的决定有关”,减少机械通气和再次机械通气的需
7、求,对于所有很小的早产儿我们都应该从出生时就开始应用CPAP或机械通气吗?,26 weeks 670g 1st day,对VLBW最小限度的治疗Jacobsen et al. Acta Paed 1993,对生后早期应用6cmH2O NCPAP + 茶碱(1987)和以前的(1985) IPPV或CPAP进行比较7d的比例从75%降至36%(p = 0.0001)2-4度IVH的比例从49%降至25%(p = 0.01) 生存率，气胸或28天仍用氧的比例没有差异,VLBW的早期CPAP治疗Kamper et al Acta Paed 1993,前瞻性研究，25周的VLBW都有效”,出生时应用C
8、PAP的RCT研究,207例60mmHg或FiO20.6或呼吸暂停,Morley et al. NEJM 2008,COIN 结果,一些次要结果,Median,25-28周能自主呼吸的早产儿生后就能接受CPAP治疗，他们中的半数不需要机械通气或表面活性物质CPAP组除了气漏略有增加外，其他临床结局好于机械通气组，或相似,结论,Rojas et al and the Columbian Neonatal Research NetworkPediatrics 2009;123;137-142,CPAP治疗的早产儿不进行机械通气并很早期给予表面活性物质: 一项RCT研究,方法,270316周，生后1
9、5-60分钟，需要吸氧且呼吸功增加 需要6cmH2O的nCPAP，且FiO21.0来维持SpO2 88-92% 随机接受：CPAP+表面活性物质或 单一的CPAP CPAP+表面活性物质组：Survanta2剂，间隔2min，每剂后皮囊加压通气1min拔管，回到6cmH2O的nCPAP 所有早产儿接受nCPAP治疗时都给予氨茶碱,机械通气指标 = FiO2 0.75才能维持SpO280%且已持续30min，或PaCO265mmHg且pH7.22 接受表面活性物质治疗性应用，除了FiO20.30 CPAP+表面活性物质组不能拔管的就视为“治疗失败” 不是双盲研究,主要结果 = 机械通气,资料,Rojas研究的总结,29周左右的早产儿早期CPAP+早期表面活性物质+“皮囊加压通气”减少了:机械通气的比例气胸治疗性表面活性物质应用,问题：接受nCPAP 的自主呼吸的早产儿，预防性应用表面活性物质对于减少最初5天机械通气的效果是否优于早期治疗性应用？,对象：25-28周早产儿（欧洲多中心），n=24,结果：最初5天内机械通气的持续时间，肺部和神经系统的发病率,nCPAP和表面活性物质的治疗性应用需要,在CPAP以后预防性应用表面活性物质并不优于早期治疗性应用 CPAP组需要应用表面活性物质的比例减少一半 两组的临床结局都很好,Thank you for listening,
