1、医师变更执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级 别: 执业医师类 别: 医 师 资 格 证 书 编 码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制1填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖 市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类
2、别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的，按 医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共 卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。2姓 名 性 别 出生年月 民 族学 历 所学系、 专业 口腔本人小2寸近照家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格 医 师身份证号码 原执业机构名称
3、及登记号机构名称：四川大学华西口腔医院登记号：45075593751010711A5111原执业机构地址地点：成都市人民南路三段14号 邮政编码 610041原执业级别 执业医师 原执业类别 口腔获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间 年 月何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无3个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人身体和健康状况 良好其他要说明的问题无 申请人签字： 年 月 日4拟变更注册事项拟 从：单位：四川大学华西口腔医院地点：成都市人民南路三段14号登记号：45075593751010711A5111邮政编码：610041变更到：单位：登记号：地 点：邮政编码： 变更注册理由工作地点变更。申请人签字： 年 月 日原执业机构意见同意变更印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见同意变更印 章负责人： 年 月 日5原注册卫生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：执业医师类别：拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：执业医师类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日6卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别：执业医师类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日执业医师 医师执业证书编码执业助理医师 备 注
