1、附件 3深圳市生育保险医疗费用申请表编号：姓 名 身份证件号码职工申请社会保障卡号 联系电话姓 名 身份证件号码职 工姓 名身份证件号码基本信息职工未就业配偶申请 社会保障卡号 联系电话生育医疗费用产前检查 终止妊娠单胎顺产 单胎难产（含剖宫产）多胎分娩（ 胞胎）申请项目（可多选）计划生育手术放置、取出宫内节育器 流产术（压吸宫）流产术（钳刮术） 中期妊娠引产术药物流产 皮下埋植术输卵管结扎术 输精管结扎术输卵管复通术 输精管复通术开户银行 开户名 银行帐号支付信息本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名： 年 月 日委托办理非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签
2、名即视为委托授权生效：本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 。委托人签名： 年 月 日 代办人签名： 年 月 日说明：1、职工申请待遇的，基本信息填“职工申请”栏；职工未就业配偶申请待遇的，基本信息填“职工未就业配偶申请”栏；2、职工申请的，需带齐本申请表、身份证明、社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供） 、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供） 、存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件；3、职工未就业配偶申请的，需带齐本申请表、夫妻双方身份证明、结婚证、职工社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供） 、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供） 、失业登记证明（非本市户籍的提供） 、申请人存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件；4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏并提供代办人身份证明，验原件留复印件；5、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；6、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。
