1、建设项目环境保护审批登记表填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）： 项目名称 建设地点 建设内容及规模 建设性质 新 建 改 扩 建 技 术 改 造行业类别 环境影响评价管理类别 编 制 报 告 书 编 制 报 告 表 填 报 登 记 表建 设 项 目总投资（万元） 环保投资（万元） 所占比例（%）单位名称 联系电话 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 通讯地址 邮政编码 建设单位法人代表 联系人评价单位证书编号 评价经费环境质量等级 环境空气： 地表水： 地下水： 环境噪声： 海水： 土壤： 其它： 建设项目所处区域环境现状环境敏感特征 自然保护区 风景名胜区 饮用水水
2、源保护区 基本农田保护区 水土流失重点防治区 沙化地封禁保护区 森林公园 地质公园 重要湿地基本草原 文物保护单位 珍稀动植物栖息地 世界自然文化遗产 重点流域 重点湖泊 两控区 现有工程（已建 +在建） 本工程（拟建或调整变更） 总体工程（已建+ 在建+拟建或调整变更） 排放量及主要污染物实际排放浓度（1）允许排放浓度（2）实际排放总量（3）核定排放总量（4）预测排放浓度（5）允许排放浓度（6）产生量（7）自身削减量（8）预测排放总量（9）核定排放总量（10）“以新带老”削减量（11）区域平衡替代本工程削减量（12）预测排放总量（13）核定排放总量（14）排放增减量（15）废水 - - -
3、-化学需氧量 氨 氮石油类废气 - - - -二氧化硫烟 尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填） 与项目有关的其它特征污染物注：1、排放增减量：（+）表示增加， （ -）表示减少2、 （12）：指该项目所在区域通过“区域平衡”专为本工程替代削减的量3、 （9）=（7）-（8） ， （15）=（9）-（11）-（12） ， （13）= （3）-（11）+（9）4、计量单位：废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨/年； 水污染物排放浓度毫克/ 升；大气污染物排放浓度毫克/立方米；水污染物排放量吨/ 年；大气污染物排放量吨/年影响及主
4、要措施生态保护目标名称 级 别 或种类数量影响程度(严重、一般、小)影 响 方 式（ 占 用 、 切 隔阻 断 或 二 者 均有 ）避 让 、 减 免影 响 的 数 量或 采 取 保 护措 施 的 种 类数 量工程避让投资（万元）另建及功能区划调整投 资（万元）迁地增殖保护投 资（万元）工程防护治理投资（万元） 其 它自然保护区水源保护区 -重要湿地 - -风景名胜区 -世界自然、人文遗产地 - -珍稀特有动物 -珍稀特有植物 -基本农田 林 地 草 地 其 它 工程占地拆迁人口 环境影响迁移人口 易地安置 后靠安置 其它类别及形式占 用 土 地（ hm2） 临时占用 永久占用 临时占用 永 久 占 用 临时占用 永久占用面 积移民及拆迁人口数量环评后减缓和恢复的面积工程治理（Km 2）生物治理（Km 2）减少水土流失量（吨）水土流失治理率（%）工程避让（万元）隔声屏障（万元）隔声窗（万元）绿 化 降 噪（万元）低噪设备及工艺（万元） 其它主要生态破坏控制指标噪声治理治理水土流失面积
