1、严重水肿患者压疮诊疗与护理规范一、压疮的定义压疮就是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害 , 如溃烂与坏死。引起压疮最基本、最重要的因素就是压力 , 故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、压疮好发部位与体位相关的压疮多发生于骶尾部、枕部、肘部、肩胛部、根部与使用设备有关的压疮好发部位: 使用呼吸机患者颌面部、后项部使用监护仪的患者电吉片安放处、 血氧饱与度探头压迫出、 血压袖带压迫处。四、压疮的临床表现( 一) 可疑深部组织损伤 : 皮下软组织受到压力或剪切力的损害 , 局部皮肤完整但可出现颜色改变 , 如紫色或褐红色 , 或导致
2、充血的水疱 , 与周围组织比较 , 这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。( 二) 压疮 I 期: 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑 ,但皮肤完整 , 深色皮肤可能没有明显的苍白改变, 但其颜色可能与周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。( 三) 压疮 II期: 局部皮肤紫红色 , 皮下有硬结、有水疱易破损; 表皮与真皮缺失 , 在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。( 四) 压疮 III期: 全层伤口失去全层皮肤组织, 除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处 , 可见皮下组织 , 有坏死组织脱落 , 但坏死组织的深度不太明确
3、 , 可能有潜行与窦道。 浅表溃疡 , 有黄色渗液 , 感染时有脓液 , 疼痛。( 五) 压疮 IV 期: 全层伤口 , 失去全层皮肤组织 , 伴骨头、肌腱或肌肉外露 , 局部可出现坏死组织脱落或焦痂 , 有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散 , 可深达肌层、骨面 , 坏死组织发黑 , 有臭味 , 可致败血症。( 六) 不可分期压疮 : 全层伤口 , 失去全层皮肤组织 , 溃疡的底部腐烂 ( 黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色 ) 与痂皮 ( 黄褐色、褐色、黑色 ) 覆盖。五、护理规范( 一) 压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2、防范措施落实到位。(1) 床单位清洁干燥平整。(
4、2) 日间每 2h 翻身一次 , 夜间不超过 4h 翻身一次有记录。(3) 气垫床每 2 小时充气一次 , 并动态观察气垫床的压力 , 必要时给与放气以保证气垫床合适的压力。(4) 对于特别易发压疮的患者在多发部位加以防范 , 如在骶尾部用 3M保护膜给与保护皮肤、 使用呼吸机的患者固定时用棉垫保护皮肤 , 并定时更换 , 防止压疮发生。(5) 血氧饱与度探头与血压袖带每班更换部位 , 防止长时间受压。(6) 点击片每天更换部位。(7) 严格执行科室床旁交接班规范。( 二) 压疮监控 : 实施二级监控 , 有压疮诊疗常规1、实施护理部 - 护士长的二级监控 , 有监控记录。2、 18 分者护士
5、长或教学组长确认并指导干预。2、 12 分者 24h 内填写“压疮高风险报告表”上报护理部。3、护士在落实预防措施后在护理记录中应有描述。5、每月的护理质控活动记录对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。6、评估要求 :15 18 分, 多久评估一次。 1314 分多久评估 ;10 12 分多久评估 ;9 分以下多久评估 ( 在护理部还制定的基础上根据科室具体情况定 ) 本科对所有患者的压疮均实行每班评估六、压疮的处理对处于危险的患者采取有效的预防措施 , 包括 : 分析危险因素、降低压力 , 防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛 , 保持皮肤的完整性。一期压疮 : 除去致病
6、原因 , 防止继续受压 , 使之不再继续发展 , 增加翻身次数 , 避免摩擦、潮湿与排泄物的刺激 , 加强营养的摄入以增强机体的抵抗力 , 加强交接班。二期压疮 : 保护皮肤 , 避免感染。除继续加强上述措施外 , 有水泡时 , 未破的小水泡要减少摩擦 , 防止破裂感染 , 使其自行吸收 ; 大水泡 ( 直径 5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体 , 然后涂爱尔碘或请伤口护理小组会诊处理。三期压疮 : 要尽量保持局部清洁、 干燥 , 减少渗出 , 请伤口护理小组会诊处理 , 必要时外科清创。四期压疮 : 进行外科清创以去除坏死组织, 并保持引流通畅 , 促进愈合。可疑深部组织损伤与不可分期压疮 : 先进行清创 , 然后根据各期特点采取相应处理措施 , 同时采取减压措施 , 防止再次受压。必要时请伤口护理组会诊 , 制定确切的护理措施。七、健康教育向患者及家属强调压疮预防的重要性, 介绍预防压疮预防、发生、发展及护理的一般知识, 强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养与活动的重要性, 使患者及其家属能积极配合护理。
