化妆品行政许可检验申请表中文样品名称外文型号/规格 送检数量样品性状(颜色和物态）样品类别生产日期或生产批号保质期或限期使用日期保存条件提供的其他有关材料检验要求名称 生产国(地区)申请企业地址 联系电话 联系人名称 联系电话 联系人在华申报责任单位（进口产品填写此项） 地址 传真 邮编备注送检者（签字）： 送检日期 年 月 日 以下由许可检验机构填写：经审核，申请企业提交的样品和有关资料与上述申报内容一致，予以接收。接收者（签字）：接收日期：年 月 日注：1、本申请表一式二份，许可检验机构执一份、申请企业执一份。2、本表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无” 。
