1、,肾脏增大和缩小的诊断和鉴别诊断,吉林大学第一医院泌尿疾病诊治中心肾内科,邹洪斌,提 纲,概 述,肾脏位置:上极在11胸椎棘突水平 下极在3腰椎棘突水平 右肾较左肾低1.5cm 肾脏在站立较卧位低1-3cm,肾脏大小：长9-12cm,宽5-7cm, 厚2-3cm. 左肾稍长于右肾. 男性肾脏略大于女性.,肾脏触诊：一般不能触及. 瘦长体型用双 手触诊法在吸 气时可触到右 肾下极.,血压下降，肾影可缩小1-2cm应用利尿剂，肾影可略增大,肾脏重量：100-140g.,5-7cm,912Cm,2-3cm,肾脏体积缩小,肾脏长宽厚或分别小于正常值,左肾长径右肾长径1.5cm右肾长径左肾长径1.0cm
2、,肾脏体积增大,肾脏长宽厚或分别大于正常值,单侧肾脏体积增大双侧肾脏体积增大,单侧肾脏体积缩小双侧肾脏体积缩小,双肾大小不等,（一）单侧肾脏增大,1.肾脏代偿增大：孤立肾；一侧功能丧失、发育不全、手术切除,2.肾脏疾病：,（3）肾脏肿瘤：肾癌、肾盂癌、幼儿肾母细胞瘤,（1）肾脓肿或积脓 患侧腰痛和叩击痛,（2）肾积水和囊肿 肾囊肿在下极，有时可触及到,病 因,（4）肾静脉血栓 腰部和侧腹部持续疼痛，肾增大，肾区叩击痛,（5）黄色肉芽肿性肾盂肾炎 腰痛，有时可触及肿块,3.肾周围炎、肾周围脓肿、肾周围血肿,4.移植肾脏急性排斥反应,1.原发性肾脏病,（1）急性肾炎（2）急进性肾炎,（1）狼疮性肾
3、炎（2）淀粉样变肾病（3）糖尿病肾病（4）脂蛋白肾病（5）HIV肾损害（6）多发性骨髓瘤肾脏损害,2.继发性肾脏病,（二）双侧肾脏增大,3.遗传性肾病,4.双侧肾积水、积血、积脓,5.肾畸形,病 因,（四）双侧肾脏缩小,各种肾炎、慢性肾盂肾炎晚期、反流性肾病晚期、高血压肾病糖尿病肾病晚期,（三） 单侧肾脏缩小,先天性肾脏发育不良单侧肾动脉狭窄肾结核自截反流性肾病一侧梗阻性肾病单侧慢性肾静脉血栓形成慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎,病 因,肾脏增大诊断思路,（一）真性肾肿大或肾移位,移位肾：肾下垂和游走肾,I级：仅能触到肾脏下极或肾体的一半 II级：能触到整个肾脏III级：肾脏可越过脊柱线游走至对侧腹
4、腔,（二）明确肾脏肿大的原因,1.询问病史（1）询问一般项目：性别、年龄、职业、出生地 青中年女性：LN？ 老年NS：肿瘤？,（2）现病史采集：年龄小，起病前1-3周有呼吸道或皮肤感染 急性肾炎 上呼吸道或肠道感染出现肉眼血尿 IgA肾病 病史短，病情迅速进展肾衰竭 急进性肾炎,（3）既往史、个人史、家族史 ： 既往有糖尿病 DN？ HIV感染 HIV相关性肾炎 发热、出血、肾损害（去过或生活流行病区） 肾综合征出血热,2.体格检查：原发肾病阳性体征少，可有少尿、水肿或贫血等 继发肾病有肾病表现，还有肾外表现 SLE(LN)： 皮疹、脱发、口腔溃疡、关节炎、浆膜腔积液及肝脾大 尿路结石或化脓性
5、炎症：腰痛、血尿，肋脊点,肋腰点压痛，肾区叩击痛 肾下垂、游走肾、肾盂积水、肾囊肿：可触到肾脏，表面光滑 多囊肾、肾肿瘤：肾肿大，表面不光滑,3.实验室检查：尿常规 中段尿培养 尿脱落细胞 肾功能 肾超声 肾X线拍片、CT、MRI IVP 肾活检,肾脏缩小诊断思路,（一）根据年龄和肾功能，排除生理性衰老的肾脏缩小,40岁以后，随年龄增长，肾脏逐渐萎缩，肾单位数目减少，肾脏重量减轻,50岁以上有3%肾小球硬化,生理性衰老,年龄大无肾病史肾功能代偿水平,（二）根据发病年龄、临床特点确定病理性肾脏缩小,1.询问病史,慢性尿路感染病史：慢性间质性肾炎、肾盂肾炎、反流性肾病、肾结核（肾外结核）高血压10
6、余年：良性肾小动脉硬化蛋白尿、血尿、水肿、高血压：肾小球肾炎青年、儿童：先天肾脏发育不良,2.体格检查：水肿、血尿、蛋白尿、高血压 肾小球肾炎 腹部或背部有杂音 肾动脉狭窄,3.实验室检查：血尿蛋白尿：肾小球疾病低比重和低渗透压尿，肾性糖尿，尿中碳酸氢钠、磷排除多：肾小管间质疾病肾功能、双肾超声、肾脏CT、肾X线拍片、IVP、肾图：明确肾缩小原因,肾 增 大 鉴 别 诊 断,一、肾脏移位,1.肾下垂（1）多见女性，消瘦，腹肌软（2）体检可触及移动的肾脏（3）立位、卧位超声或X线可诊断,2.移位肾（1）简单移位：移位肾在同侧 横过移位：移位越过正中线（2）可有局部疼痛或可以触及腹部包块（3）IV
7、P或逆行造影可以确诊（4）超声肾区无肾脏，其它部位可探及肾脏,二、单侧肾肿大,（一）肾脓肿：,（二）肾盂积水,1.新近有皮肤或呼吸道换弄感染史2.有菌血症的症状3.尿沉渣白细胞多，可有细菌4.腹平片肾影增大5.IVP肾盏和肾盂受压或充盈缺损6.CT可见低密度区，可见脓肿壁7.超声患肾增大,1.腰痛、血尿、腰腹部肿块2.超声肾体积增大3.排泄性尿路造影，肾实质显影延长、肾盂扩张、输尿管狭窄4.CT、MRI可显示肾大小、轮廓、积水、结石5.实验室脓尿、菌尿6.肾图尿路梗阻图像,（三）肾脏恶性肿瘤,（四）肾静脉血栓,1.男多于女，40-60岁2.多为单侧，早期肉眼血尿或镜下血尿，可引起“血尿、疼痛、
8、包块”三联征3.超声4.腹部平片5.CT基本可明确,1.常有一侧肋腰痛或腹痛2.实验室：血尿，可伴有蛋白尿、WBC尿3.超声：患侧肾增大4.股静脉穿刺选择性肾静脉造影可明确血栓5.肾图、CT、MRI对诊断有帮助,二、单侧肾肿大,（五）黄色肉芽肿性肾盂肾炎,（六）肾周脓肿,（七）肾包虫囊肿,二、单侧肾肿大,1.女性多见2.肾区疼痛、反复发作的尿路感染3.尿沉渣涂片可找泡沫细胞4. CT 检查,三、双侧肾肿大,（一）急性肾小球肾炎,（二）急进性肾炎,（三）急性间质性肾炎,（四）急性肾衰竭,（五）狼疮性肾炎,（六）肾淀粉样变,（七）糖尿病肾病,（八）多囊肾,三、双侧肾肿大,肾 缩 小 鉴 别 诊 断
9、,一、单侧肾缩小,（一）肾结核,（二）肾动脉狭窄,（三）先天性肾发育不良（四）反流性肾病（五）慢性肾盂肾炎,1.大动脉炎以女性多见，动脉粥样硬化引起者男性为多。2.恶性高血压 3.腹部血管杂音 4.多普勒超声技术、血管造影技术,1.男性多见2.尿频、尿急、尿痛及血尿3.尿液结核杆菌检查 4.膀胱镜、X线片,二、双肾缩小,（一）慢性肾炎,（二）慢性肾小管间质性肾炎,（三）慢性肾盂肾炎,（四）反流性肾病,（五）良性肾小动脉硬化,（六）其他原因引起肾损害晚期,肾增大诊断和鉴别诊断流程,肾脏增大,肾脏超声,肾脏大小正常,单侧肾增大,双侧肾增大,肾移位,是,否,移位肾,肾下垂,囊肿,实质占位,集合系统分
10、离,肾周病变,肾实质增大,囊肿,实质增大,肾周病变,集合系统分离,病史,体检化验,CT,IVP,肾脓肿肾包虫囊肿,肾肿瘤,肾静脉血栓,肾周脓肿,肾积水肾积脓,病史,体检,化验,CT,IVP,多囊肾,原/继发性肾病,肾周脓肿,肾积水肾积脓,急性肾炎急进性肾炎,淀粉样变肾病糖尿病肾病脂蛋白肾病HIV相关性肾病骨髓瘤肾病肾综合症出血热,急性肾衰竭,肾缩小诊断和鉴别诊断流程,肾脏缩小,KUB,IVP,B超,CT,MRI,单侧肾缩小,双侧肾缩小,病史,体检,实验室检查,生理性衰老,单侧缩小：先天性一侧身发育不良单侧肾动脉狭窄肾结核反流性肾病慢性肾盂肾炎,双侧肾缩小：慢性肾炎慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎反
11、流性肾病梗阻性肾病良性肾小动脉硬化各种慢性肾病晚期,患者男性，65岁，因反复颜面及双下肢水肿伴蛋白尿6个月于2007年12月1日人院。既往无肾病、糖尿病、免疫性疾病及风湿病病史。体格检查:T36.2，P 86次/分，BP 190/105 mmHg，浅表淋巴结无肿大，双眼睑及颜面水肿，伸舌居中，无巨舌，颈软，双肺呼吸音清，心音低钝，节律规整，主动脉听诊区可闻及舒张期杂音，腹软，肝脏未触及，脾大，肝、肾区无叩痛，双下肢中度水肿。实验室及辅助检查:血常规正常，尿蛋白+、尿比重1. 010、尿糖阴性、尿本周蛋白阴性，24小时尿蛋白定量6. 5 g，血尿素氮、肌酐正常，血总蛋白50. 4g/L，白蛋白2
12、2. 8 g/L，球蛋白27. 6 g/I,，胆固醇13. 4 mmol/ L，低密度脂蛋白12. 06mmol/ I.，高密度脂蛋白0. 81 mmol/ L.，三酰甘油1. 82 mmol/ L,，血钙1. 8 mmol/ L，血镁0. 6 mmol/ L。心脏彩超提示主动脉瓣关闭不全。腹部B超提示脾大，左肾134mm61mm48mm，右肾129mm 60mm 43mm，集合系统扩大紊乱，肾皮质变薄。头颅及骨盆平片:未见溶骨性损害。,病历摘要（1）,人院第3天，在局麻下行肾穿刺活检术，病理报告:光镜下见肾小球系膜细胞和系膜基质轻度节段性增生，肾小球毛细血管拌及系膜区充满结节状无结构的均质淡
13、染物，灶性肾小管基底膜增厚，管腔内见蛋白管型，间质血管呈现内膜水肿、增厚，中外膜为均质无结构淡染物。刚果红染色肾小球、血管壁及部分肾小管为阳性，高锰酸钾处理后刚果红染色仍为阳性。免疫荧光IgG+、Ig十，颗粒状局灶分布于肾小球系膜区和毛细血管拌。电镜下在系膜区见到小片状杂乱分布的细纤维结构，纤维直径8-10 nm。诊断为肾病综合征、肾粉样变性(AL型)，给予美法仑十泼尼松方案(MP方案)治疗，患者症状好转后出院。,1.患者为65岁，男性，此次因反复颜面及双下肢水肿伴蛋白尿6个月人院。根据水肿、大量蛋白尿，超过3. 5 g/24h，血浆白蛋白105/ml，膀胱灭菌后培养计数显示为下尿路感染。尿渗
14、透压609mmo1/L, BUN 7. 5 mmol/L,SCr 75 mmol/L.B超检查示左肾99mm44mm23mm，右肾66mm 29mm 15mm，右肾缩小，但结构正常，双肾未见积液及结石。核素照相显示左肾结构、血供及功能正常;右肾萎缩，血供减少，功能重度受损，上尿路慢性不完全性梗阻;右侧膀胧输尿管反流(VUR)度，左侧I度。静脉肾盂造影显示右输尿管中段结石(0. 6cm 1.lcm)，右肾萎缩( 9cm 5cm )，边缘不规则，肾盂轻度积液，右输尿管上段轻度扩张，功能相对较差;左肾11. 5cm 7.5cm，功能正常。排尿性膀胧输尿管造影(MCU)阴性。肾CT扫描示右肾积水，右肾
15、缩小，皮质变薄，左肾未见异常。考虑为慢性萎缩性肾盂肾炎，个人史、家族史无特殊。,病历摘要（2）,1.本例患者有膀胧、输尿管反流，有尿路感染的实验室检查依据.无梗阻性肾盂扩张、肾盂变形，两肾大小不等，右肾明显缩小，边缘不规则，两极有癖痕形成，符合慢性萎缩性肾盂肾炎的诊断。2.患者右侧单肾萎缩，需要与以下疾病相鉴别: （1）先天性肾发育不良:患者自诉2002年体检时，行B超检查并未发现右肾萎缩。患者现右肾萎缩，并且肾影边缘不规则，而本病肾影多规则光滑，故不考虑此病。 （2）单侧肾动脉狭窄:患者无腹部、腰部外伤史及炎症史，无高血压史，腹部未闻及血管杂音，且肾影不规则，不支持本病。,简要分析,（3）结
16、核性肾自截:患者无低热、盗汗、消瘦、血尿，无明显的尿频、尿急、尿痛，亦无肾外结核的表现，多次尿沉渣找抗酸杆菌阴性，尿结核菌培养亦阴性，X线未发现肾有钙化影，亦不支持本病。 （4）单侧肾静脉血栓:本例没有引起本病的原发疾病，如肾病综合征、各种原发和继发的肾小球损害或腹腔肿瘤的压迫等表现，且病程中无腰痛、发热、血尿和大量蛋白尿等症状，静脉肾盂造影未发现由于侧支循环压迫所致的压迹，故不考虑本病。 （5）梗阻性肾病:本例患者存在肾、输尿管结石，有梗阻性肾病的可能性。梗阻性肾病发生必有尿路完全性梗阻，造成梗阻部位以上积液，压力达l0mmHg，肾小球滤过停止以致逐渐发生肾损害。本患者结石直径1 cm，未造成完全梗阻;而且从病理形态来看，梗阻性肾病引起的肾萎缩其肾外形态基本光滑，无粗大的瘫痕收缩斑块。而本患者肾两极癖痕明显，似不支持梗阻所致。,THANKS,
