1、 南昌大学医学院教案 课程名称 诊断学院 部 系 临床一系教 研 室 内科教研室教师姓名 淦 鑫职 称 副教授授课时间2014年9月1日至2015年1月18日 南昌大学医学院教务办南昌大学医学院教案课程名称诊断学授课题目症状学（胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血）教师姓名淦鑫职称副教授所属院部系一系教研室诊断学教学层次研究生 本科生 专科 成教（ 本科 专科）学时3学时授课对象2012级临1-5班、11班，卓越班，麻醉1班，影像1班授课时间2014年9月1日至2015年1月18日主要内容：1、咳嗽与咯痰的概念、病因、临床特点与机制、伴随症状；2、咯血的概念、病因、临床特点及伴随症状3、胸痛的概念、发病
2、机制与病因、临床表现、伴随症状4、呼吸困难的概念、病因、临床表现与发生机制、伴随症状一、 目的与要求：1、 掌握吸系统常见症状（咳嗽与咯痰、咯血、胸痛和呼吸困难）的临床特点、原因及其临床意义；2、 熟悉呼吸系统常见症状（咳嗽与咯痰、咯血、胸痛和呼吸困难）的发病机理；3、 了解呼吸系统常见症状（咳嗽与咯痰、咯血、胸痛和呼吸困难）分析对疾病诊断的重要作用。 重点和难点：重点：呼吸系统常见症状的临床表现特点难点：呼吸系统常见症状的病因及发病机制媒体与教具： 多媒体 南昌大学医学院教案教 学 内 容 与 安 排时间分配呼吸系统常见症状： 1、咳嗽与咯痰的概念、病因、临床特点与机制、伴随症状；2、咯血的
3、概念、病因、临床特点及伴随症状3、胸痛的概念、发病机制与病因、临床表现、伴随症状4、呼吸困难的概念、病因、临床表现与发生机制、伴随症状 30分钟30分钟30分钟30分钟第 页 总 页 （续页） 南昌大学医学院教案课堂设问：1、咳嗽的性质有哪些？见于哪些疾病？2、咯血的常见病因？课堂教学小结： 通过今天学习，同学们基本能够掌握呼吸症状学知识要点，能够达到预期的目标。按计划完成授课计划。复习思考题及作业题：1、 咯血与呕血的鉴别有哪些？2、 胸痛的临床特点、原因及其临床意义。3、 试述肺源性呼吸困难类型4、心源性呼吸困难的机制及特点教材及参考书： 诊断学（第七版）人民卫生出版社教 研 室（科室）主
4、 任意 见 教研室（科室）主任签章： 年 月 日 教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：同学们能遵守良好的课堂纪律，对症状还不是很熟悉，希望通过临床见习进一步提高对症状的掌握理解。第 页 总 页 南昌大学医学院讲稿咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰是临床最常见的症状之一。咳嗽（Cough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面：(1)使呼吸道内感染扩散 (2)可导致呼吸道出血 (3)诱发自发性气胸。因此如果频繁咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。 痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。发生机制 大部分来自耳、鼻、咽、喉、支
5、气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓中枢，该中枢再将冲动向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别传到咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。 咳痰(expectoration)是一种病态现象。当呼吸道发生炎症时，粘膜充血、水肿，粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等腰三角形的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。病因1、呼吸道疾病：2、胸膜疾病：3、心血管疾病：4、中枢神经因素：从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。临床表现 1、咳嗽性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少。常见
6、于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰。见于慢性支气管炎、肺炎、支扩、肺脓肿、空洞型肺结核等。2、时间和节律 突然性咳嗽：发作性咳嗽 长期慢性咳嗽：多见于慢性呼吸道疾病（慢支、支扩、肺结核等）。夜间咳嗽明显：左心衰、肺结核。3音色 嘶哑咳嗽声音：2）金属音咳嗽：鸡鸣样咳嗽：咳嗽声音低微或无力4痰的性质与量 痰的性质：粘液性、浆液性、脓性、血性等。痰的量及分层现象 痰的颜色：痰的气味：5伴随症状咳嗽伴发热：咳嗽伴胸痛：咳嗽伴呼吸困难：咳嗽伴大量脓痰：咳嗽伴咯血：咳嗽伴杵状指：咳嗽有哮鸣音：咯
7、血 咯血（hemoptysis) 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。 呕血（hematemesis）是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。 咯血与呕血鉴别 病因与发病机制主要见于呼吸系统和心血管疾病。1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢支等。2、肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；肺结核为国人最常见的咯血原因。3、心血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。4、其他：血液病如血小板减少性紫癜，某些急性传染病如流行性出血热，风湿性疾病（SLE），肺出血肾炎综合征等。临床表现1、年龄 青壮年：咯血多见于肺结核、支扩、二
8、尖瓣狭窄等。40岁以上：有吸长期烟史咯血要高度警惕支气肺癌的可能性。2、咯血量：咯血量大小的标准尚无明确的界定。小量：100ml/d 中等量：100500ml/d 大量：500ml/d（或一次100-500ml) 大量咯血多见于结核空洞、慢支、慢性肺脓肿。胸痛胸痛 (chest pain)：是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。 病因引起胸痛的原因有：1、胸壁疾病：特点是疼痛部位固定，局部有压痛。2、心脏与大血管疾病：3、呼吸系统疾病：4、纵隔疾病 5、其他：发病机制 各种刺激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌
9、肿浸润、组织坏死以及物理化学因子等）都可刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。 胸部感觉神经：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维；放射痛或牵涉痛：如心绞痛可放射到左肩及左前臂内侧。传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。临床表现1、发病年龄：青壮年胸痛，应注意胸膜是气胸、风心病、心肌病，老年人应注意心绞痛与心梗及肺癌 2、胸痛部位：胸壁皮肤的炎症性病变：局部可有红、肿、热、痛表现。带状疱疹：沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。肋软骨炎：多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现。食管
10、及纵隔病变:胸痛多在胸骨后。心绞痛及心梗：疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下。自发性气胸胸膜炎、肺梗塞 胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。3、胸痛性质：胸痛的程度：可呈剧烈、轻微和隐痛。带状疱疹：呈刀割样或灼热样剧痛。食管炎：多为烧灼痛。心绞痛：呈绞窄样痛并有重压窒息感。心梗：更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。干性胸膜炎：常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌：常有闷痛 肺梗死：突然的剧烈疼痛、绞痛、并伴有呼吸困难与紫绀。 4、持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5、影响因素：心绞痛与心梗：劳累、过强体力活动，精神紧张，可诱发。应用硝酸甘油后可使心
11、绞痛缓解而对心梗无效。胸膜炎及心包炎：胸痛可因用力呼吸及咳嗽而加剧食管疾病 多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药可减轻或消失。伴随症状 伴咳嗽、咳痰和（或）发热：伴呼吸困难者：伴咯血：伴有苍白、大汗、血压下降或休克时：多考虑心梗，夹层动脉瘤，主动脉窦瘤破裂和大块肺梗塞等。伴吞咽困难：见于食管疾病呼吸困难呼吸困难（dyspnea）：是指患者主观感到空气不足，呼吸费力；客观上表现呼吸活动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动，端坐呼吸、甚至发绀，呼吸辅助肌参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的改变。病因 主要是呼吸系统和心血管系统病。1呼吸系统疾病 气道阻塞：肺脏疾病：胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：神
12、经肌肉疾病：膈运动障碍：2 循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭。3中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、有机磷农药中毒、亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒等。4 神经精神性疾病：5 血液病发病机制与临床表现 分为如下几种类型1、 肺源性呼吸困难：是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所引起，临床上分三种类型。2、心源性呼吸困难主要由左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。左心衰所至呼吸困难主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低。肺瘀血，使气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵张感受器迷走神经反射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减退，肺活量减少；肺循环
13、压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。 左心衰特点有引起左心衰的基础病因，如风心病，高血压心脏病等。呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。 两肺底部或全肺出现湿罗音。应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。 心源性哮喘发病机制：睡眠时时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，降低心功能；小支气管收缩，通气减少；仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多致肺淤血加重；呼吸中枢敏感性降低。常见疾病：高心病、冠心病、风心病、心肌病、心肌炎等。右心衰导致呼吸困难机制：主要是体循环淤血所致。 右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；血氧含量降低、乳酸等酸性产物升高，均刺激呼吸中枢；淤血性肝肿大，腹水和胸水使呼吸运动受限。主要见于慢性肺心病。3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难4、 血液病 重复贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、大出血休克时血氧含量降低，刺激呼吸中枢可使呼吸频率增快。 伴随症状第 页 总 页
