1、1附：2009 年度市管医院综合目标考核实施细则项 目 考核内容 分值 考核办法 扣分记录 得 分一、医院管理年及医疗质量示范科室创建活动。 医院管理年及医疗质量示范科室活动领导重视，重点突出，措施有力，成效显著。10 分实地察看及查阅有关资料。医院管理年及医疗质量示范科室创建活动措施不力扣 3 分，效果不明显扣 2 分。其他每项达不到要求扣 1 分。医政管理二、核心医疗制度。三级医师查房制、术前危重死亡疑难病例讨论制、交接班制度、知情同意制、病历书写制度、手术分级制度等医疗质量安全核心制度落实到位。年内无一级负主要责任医疗事故发生。10 分查看有关资料。年内发生一级负主要责任医疗事故此项不得
2、分。随机抽查 5 份运行或出院病历，发现丙级病历 1 份扣 5 分，其他每 项达不到要求扣 1 分。 2三、护理管理。护理人员配置达到标准要求，待遇落实到位。护理服务示范病房和护理岗位技能训练活动有计划、有措施、有检查、有落实， 资料齐全完整，成效突出。8 分抽查一个病房查看有关资料。护理人员配备护床比0.6:1 的得 2 分，每下降 1 个百分点扣 0.5分，扣完 2 分为止。聘任制护士待遇落实不到位扣 2 分。护理服务示范病房和护理岗位技能训练考核措施不到位扣 2 分，成效不突出扣 1分。四、院感控制。医院感染管理组织健全完善，人 员配置到位，供应室、手术室、重症 监护室、新生儿病室、血液
3、透析室等重点部位质控措施落实到位。9 分查看有关资料。无医院感染管理组织扣 5 分，人员配备不到位扣 3 分，其他每项达不到要求扣 2 分。五、甲型 H1N1 流感医疗救治。发热门诊、留观室、隔离病房布局合理，流程规范， 药品、器械 储备充足，人员培训落实到位。8 分 查看有关资料。每项达不到标准要求扣 2 分。3六、主要考核指标（1）医疗质量月督查评价率 100%；（2）医疗事故发生率 0；（3）科主任年度院外培训率80%；（4）门急诊病历书写合格率90%，处方书写合格率98%，住院病历甲级率95%；（5）麻醉和精神药品“ 五专 ”管理符合率 100%；（6）出院病人回访率70%。15 分
4、现场查看有关资料。每项达不到要求扣 2 分。科技教育深入实施“三名 ”战略，卫生人才队伍和学科建设成效显著，继续落实继续医学教育“四挂钩”政策。8 分查看有关实施“ 三名” 战略材料，成效显著得 4分。继续医学教育开展率，达标率达 90%以上得 2 分；举办省市级继续医学教育项目每项得1 分，最高得 2 分。4公共卫生1、认真贯彻执行传染病防治法，开展各 项传染病防治工作，加强预防保健工作，设立专门工作科室、专职工作人员，各项工作制度健全。5 分无专门科室、专职人员负责预防保健工作扣 1分，传染病防治工作管理制度不健全扣 1 分。52、二级以上综合医院设感染性疾病科，其它医院建立预检分诊点。卫
5、生应急储备适应工作要求。 传染病疫情报告规范，门诊日志登记齐全， 报告及时，报告率达到 98以上，医院污水按规定进行处理。3 分二级以上综合医院未设感染性疾病科扣 0.3 分，传染病门诊设置不规范发现一例扣 0.2 分，无门诊记录扣 0.2 分，预检分诊点未设置或设置不规范扣 0.3 分， 医护人员防护措施不到位扣 0.2 分；抽呼吸科、儿科、感染性疾病科、门诊日志，登记缺项扣 0.5 分，登记数与该门诊挂号数符合率低于 95%扣 0.5 分。传染病疫情报告率每降低 1扣 0.5 分，扣完为止，每 发现迟报、漏报 1 次扣 0.5 分；查看污水处理及运转情况，污水未进行无害化处理扣 0.5 分
6、， 处理记录不完整酌情扣分。无无害化处理效果卫生监测报告扣 0.3 分。61、中医科室设置。作为医院的一级临床科室；设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的 5%；设立中医门诊，三级医院门诊中医专业3 个，二 级医院2 个。 5 分 前 2 项每缺一项扣 2 分，第三项缺项扣 1 分。中医工作 2、中医人员配备。每床至少配备 0.4 名中医类别医师和 0.4 名护士；中医临床科室主任，三级医院具有中医类别副主任医师以上职称，二级医院具有中医类别主治医师以上职称。 3 分 每缺一项扣 1.5 分。妇幼卫生 依法开展母婴保健工作，落实计划生育规定。 8 分依法开展母婴保健工作，各种证件齐全，得
7、2分；落实计划生育各项规定，得 1 分；出生医学证明管理规范，得 1 分；妇幼卫生信息、三 项检测专人管理，资料齐全，报告及时，得 3 分。71、认真抓好卫生行业作风建设。 6 分医德医风教育常抓不懈，医德考评、行 风评议及“两好一满 意” 活动效果 显著。未征求社会各界、服务对象意见扣 0.5 分；采购中标药品85%的，每降低 1%扣 0.5 分；媒体曝光事件、到市局投诉以及政风行风热线，每投诉 1 起扣1 分，扣完为止。无违法违纪案件。行风信访2、认真做好市民投诉工作。 2 分落实信访条例措施到位，信访制度健全，及时办理上级交办的信访案件，无越级上访和集体上访。发生一起进京上访到省案件扣 0.5 分，发生一起群体上访事件扣 0.5 分。不按时反馈市民投诉扣 0.5 分，未办结二次投诉扣 0.5 分。
