学籍号： 南京市学生健康体检表学校名称： 班级： 建档日期： 年 月 日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日家庭地址： 联系人姓名： 身份证号码： 联系人电话： 既往史： 检查日期分类 年级项目一年级初一二年级初二三年级初三四年级高一五年级高二六年级高三形态机能身高cm体重kg血压mmHg医生签名眼科视力左右沙眼左右结膜炎医生签名口腔科龋 齿牙周炎医生签名分类 年级项目一年级初一二年级初二三年级初三四年级高一五年级高二六年级高三内科心肺肝脾医生签名外科头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名辅助检查结核菌素试验医生签名谷丙转氨酶胆红素医生签名检查结论正常复查项目主检医生签名检查单位签 章南京市中小学卫生保健所印制
