1、AE COPD护理查房2013年 01月 15日定义u 患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重 ,u 痰量增多呈脓性或黏液脓性 ,可伴发热等症状明显加重的表现u 此外可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。u 当患者出现运动耐力下降、发热和 (或 )胸部影像异常时可能为 COPD加重的征兆u 至少具有以下 3项中的 2项即可诊断 : 气促加重 痰量增加 痰变脓病因呼吸系统感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的 最主要 诱因气道痉挛 空气污染、气候改变等导致排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、误吸反不适当吸氧、镇静剂和利尿剂，呼吸肌疲劳等病与社会脱节生活质量变差进一步加重住院危险增
2、加极度焦虑肺功能减退 症状加重死亡率升高COPD急性加重的影响疾病负担沉重活动受限AECOPD目标治疗短期目标l 治愈 /改善症状l 尽快恢复l 细菌负荷减少 (清除 )l 支气管炎症反应减轻长期目标l 延长急性发作的间隔时间l 减缓 COPD进展l 提高生活质量l 减慢肺功能下降的速度l 降低社会的经济负担AE COPD治疗u 药物u 氧气u 雾化u 机械通气u 辅助治疗药物治疗p 支气管扩张剂p 糖皮质激素p 抗生素p 抗凝药物p 强心剂p 利尿剂支气管扩张剂u 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度u 加用抗胆碱能药物 :异丙托溴胺或噻托溴胺 ,吸入治疗u 给予数天较大剂量的雾化治疗 :如
3、沙丁胺醇 2500ug,异丙托溴胺 500ug,或沙丁胺醇 1000ug加异丙托溴胺250-500ug353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 支气管舒张作用更强作用时间更持久FEV1改善率 %沙丁胺醇 /异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵对 FEV1的改善，显著优于单用 2受体激动剂联合支气管扩张剂：三大优势时间 (小时 )起效更迅速糖皮质激素使用u 全身糖皮质激素 :口服或者静脉p 支气管扩张剂 +糖皮质激素p 建议 :强的松龙 30-40mg/d,7-10天p 延长给药时间不增加疗效 ,却会增加副作用u 雾化糖皮质激素p 疗效与全身用药相近 ,快速改善肺功能 ,改善低氧血
4、症p 治疗非酸中毒 AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量 ,并减轻全身糖皮质激素的副作用抗生素的使用治疗标准u 气促加重u 咳嗽痰量增多u 脓性痰治疗原则u 减少 AECOPD的发病次数u 延长两次急性发作的间期u 迅速改善患者症状 ,改善肺功能u 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率常用抗生素药物分组诊 断 口服治 疗 其他可 选择药物非口服治 疗A 轻 度 COPD无合并疾病一般不需要用抗生素 ,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林 -克拉 维酸，大 环 内 酯类 ，左旋氧氟沙星，莫西沙星B 中 -重度 COPD无 绿脓 假 单 胞菌感染高
5、危因素阿莫西林 -克拉 维 酸阿莫西林 -克拉 维 酸二代或三代 头孢 菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C 中 -重度 COPD有 绿脓 假 单 胞菌感染高危因素环 丙沙星环 丙沙星具有抗假 单 胞菌活性的 -内 酰 胺 类 抗生素氨基糖苷 类 抗生素抗凝药物使用u AECOPD患者合并 深静脉血栓 形成和 肺栓塞 时应使用抗凝剂u 对卧床、红细胞增多症（红细胞压积 55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用 肝素 或 低分子肝素 强心剂使用u AECOPD 合并有 左心衰 时可适当应用强心剂，但需十分小心u AECOPD合并右心衰竭 不是 应用强心剂的指征：p 肺血管收缩导致肺血管阻
6、力增加；p 右心室前负荷降低，导致心输出量下降。p 强心剂增加心律失常的危险。p 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。u COPD 合并 右心衰不主张 常规应用强心剂利尿剂使用u AECOPD合并右心衰竭时用 缓慢 或 中速 利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力u 应用利尿剂时， 不 应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出u 应用利尿剂可产生 低钾血症 ，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭u 目前有些学者已不主张在 AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂氧气治疗控制性氧疗u 氧疗的目标： PaO28.0kPa(60mmHg)和
7、SaO290%u 注意 :避免 CO2储留的发生u 给氧方式 :鼻导管 , 面罩 ,机械通气雾化吸入治疗更适合 AE COPD患者u 无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量u 比静脉 /口服起效快 ,疗效好u 无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用u 吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少u 可以混合用药雾化吸入优点p 药物直达靶器官p 起效迅速p 局部药物浓度高p 全身副作用最小p 所用药物剂量小机械通气治疗u 机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗 ,而是生命支撑的一种方式 ,籍此维持生命u 让病因治疗有时间发挥作用 ,使呼吸衰竭得到逆转u 机械通气需 动脉血气监测
8、p 初始第一小时 ,此后 6-8小时作一次p 以后每 24小时监测一次无创间歇通气（ NIV,noninvasivventilation ）使用u 如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善 呼吸性酸中毒 ，提高 pH，降低 PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率 ,住院天数及死亡率u 撤机时使用 NIV可缩短撤机时间，缩短住 ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善 60天死亡率u 拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率NIV的适应证和相对禁忌证适应证 p 中 -重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动p 中 -重度酸中毒 (pH7.35), 高碳酸血症 (PaC
9、O245mmHg)p 呼吸 25次 /min禁忌证 p 呼吸暂停p 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）p 精神状态改变，不能合作p 易误吸者p 分泌物黏稠或量大p 最近的面部或胃食管手术p 颅面部外伤p 固定的鼻咽部异常p 烧伤p 过度肥胖 有创通气指征u 不能耐受 NIV或 NIV治疗失败（或不适合 NIV）u 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动u 呼吸频率 35次 /minu 威胁生命的低氧血症u 严重酸中毒（ pH60 mm Hg）u 呼吸暂停u 嗜睡，精神状态受损u 心血管并发症（低血压，休克）u 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）辅助
10、治疗p 注意补充营养p 注意液体和电解质的平衡p 注意积极的痰引流p 识别和治疗伴随疾病 (冠心病 ,糖尿病 ,高血压 )及合并症 (休克 ,DIC,上消化道出血 ,胃肠功能不全等 )患者信息u 患者：胡桂英，女， 90岁。因 “ 反复咳嗽气喘 30余年，再发并加重一天 ” 于 2013年 01月 07日由 120送入我院急诊。u 入院诊断： AE COPD伴肺部感染u 入院时查体：T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140 次 /分， Spo2 94%。神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不规则，对光反射迟钝。唇部发绀，双下肺可闻及湿罗音，随机血糖为 6.7mmol/L。
11、u 多出皮肤破损：右外踝 1.5*2.5 cm2左足跟陈旧性痂面 2.5*1.0 cm2左足外踝 2.0*1.5 cm2双足趾间破溃黑痂左髋部 6.0*6.0 cm2骶尾部 5.0*6.0 cm2右髋部 5.0*5.0 cm2双足下垂护理诊断u 低效型呼吸型态 与气道受阻 缺氧有关u 气体交换功能受损 与肺功能下降有关u 清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多有关u 营养失调 低于机体需要量 与患者代谢增加及食欲下降有关u 体液过多 与心输出量下降 内分泌失调有关u 有感染的危险 与营养不良 患有多种慢性疾病有关u 知识缺乏 与缺乏相关的疾病健康知识有关u 潜在并发症 心力衰竭 电解质紊乱等护理措施低效型呼吸型态护理措施：p 保持室内空气流p 遵医嘱给氧p 指导其正确使用支气管舒张剂 观察疗效气体交换功能受损护理措施：p 取舒适的卧位 利于呼吸。 p 避免穿过紧的衣服 以免影响呼吸运动 p 监测血气分析 了解缺氧程度 p 必要时使用呼吸机辅助呼清理呼吸道低效护理措施：p 指导正确的咳嗽、咳痰方法 咳嗽前予拍背p 在心脏耐受的范围内适当增加饮水量 p 遵医嘱指导病人正确使用化痰药物与抗生素p 嘱其适当改变体
