1、车险理赔管理实务探讨,车险承保理赔与查勘定损实务研讨班 刘志远 二OO七年四月,理赔是保险履约的过程，它首先体现的是服务；忠实于保险合同、保证保险双方权益是理赔服务的根本任务；管控风险、提升服务、提高管理效率又是理赔管理的恒定方向。,,2,车险理赔管理实务探讨,理赔是为承保服务的，理赔又决定的了承保。第一辆车是销售人员卖出去的，以后的车就是售后人员卖出去的！,,3,研 讨 内 容,一、中外车险理赔现状比较 （一）理赔管理模式 （二）经营管理理念 （三）理赔技术二、理赔服务与风险防控探讨 （一）理赔机构布局与管理 （二）人员配置与管理 （三）业务流程中的风险控制与服务 （四）理赔环节管理探讨,,
2、4,一、中外车险理赔现状比较,（一）理赔管理模式,,5,一、中外车险理赔现状比较,（二）经营管理理念,,6,一、中外车险理赔现状比较,（三）理赔技术,,7,一、中外车险理赔现状比较,总体评价我国车险理赔水平相对落后，管理模式、经营理念的不同有其国情和人文环境因素的原因。技术落后差距最大，直接影响理赔成本控制。某些方面正在追赶或已同步于国际水平，如统一24小时服务电话，现场查勘定损技术的研究、技术工具（PETS/AUTOWAY)等。,,8,AutoWay 管理功能,客户管理 通过定义不同的理赔流程实现个性化的理赔 从而提高客户满意度 人员管理 通过权限定义区分每个工作人员 通过记录人员的工作状态
3、和处理任务的时间提高工作效率 案件管理 根据不同状态,进行工作流转 对案件状态的实时监控 重复报案的预警功能 修理厂管理 通过统计每个修理厂处理的案件,得到修理厂的服务水平,,9,二、理赔服务与风险防控探讨,（一）理赔机构设置与管理1、设置原则 （1）满足服务需求条件下的最有资源配置 （2）客户成本最低（交通、路程、停车等） 2、建议模式理赔中心 + 一站式定损中心 + 远程查勘点（4S、大社区、大单位） + 移动查勘,,10,（一）理赔机构设置与管理,3、机构的监控与考核（1）监控指标,,11,（一）理赔机构设置与管理,3、机构的监控与考核 （2）考核指标,,12,（二）人员配置与管理,（二
4、）人员配置与管理 1、根据业务数量、性质，合理配置人员1117件/工作日 2、人员的培训考试与岗位分级管理 3、人员的监控与考核（见流程管控部分） 4、员工激励因材施教、职业生涯的规划,,13,（三）业务流程中的风险控制与服务,（三）业务流程中的风险控制与服务1、流程管理工作流（信息流）概念的引入 每一个环节的功能都包含：接受信息、处理信息、输出信息； 每一个环节都是上一个环节的复核； 每一个环节之间相互关联、相互合作。,,14,（三）业务流程中的风险控制与服务,2、流程中的服务所有客户界面要以便利性为服务的出发点、在服务的基础上进行流程的风险管理，目标降低客户成本服务对象对象特征相应的理赔服
5、务,,15,（三）业务流程中的风险控制与服务,客户分类：根据客户性质以及风险状况按最终客户分类：个人、团体；VIP、特殊客户（媒体、领导）、个性化承诺客户（招标业务）、灰黑名单； 按渠道客户分类：渠道的分级管理（保费、赔付率、信用及合作情况等）渠道也应看作是客户，是彼此服务的关系。,,16,年初（终）机构情况盘点,计算中介机构综合得分,根据得分确定等级,制定保费规模、业务质量评分标准和所占权重比例,根据中介机构核算和分级情况制定差异化政策,注重长期合作机构政策的稳定性、连续性。,渠道的分级管理 工作步骤,1.机构盘点,2.确定标准,3.综合评分,4.确定等级,5.制定政策,,17,（三）业务流
6、程中的风险控制与服务,针对不同客户分类的差异化理赔服务：,,18,（四）理赔环节管理探讨,（四）理赔环节管理探讨1、接报案管理 考核指标 （1）录入规范（完整、准确）率 （2）无效录入率（无效报案与接报案数量之比） （3）有效接报案数量,,19,（四）理赔环节管理探讨,管理指标 （1）救援调度差错率 （2）案件分配差错率 （3）语言规范程度 （4）现场查勘调度差错率 （5）案均接报案时间 （6）日平均在岗时间 （7）日平均挂机时间 （8）日平均挂机次数,重点提示： 有效报案的管控:减少重复报案方法：技术人工的比对（时间、地点、事故经过）,,20,（四）理赔环节管理探讨,2、案件调度管理 主要任
7、务：查勘任务的合理分配分配原则:指派与申请（人工与自动） （1）现场:移动查勘人员的就近指派与代处理任务量综合考虑后的合理分配 （2）上门: 分级查勘/分类查勘(损失/车型/事故类型/客户分类、风险等级),,21,（四）理赔环节管理探讨,3、查勘中的风险防控与服务 （1）查勘准备:获取相关信息进行综合信息分析客户性质、风险情况、车辆情况、事故性质以及事故情况等 信息的传递和共享 报案信息的传递和共享 保单信息的传递和共享 案件信息的传递和共享 影像数据的共享,,22,（四）理赔环节管理探讨,,23,（四）理赔环节管理探讨,（2）加强第一现场查勘:条件:外部/内部建议按风险高低进行客户群区分（历
8、史信息、渠道来源、是否被保险人本人、以及职业等）,,24,（四）理赔环节管理探讨,（3）查勘工作的标准化查勘流程的标准化：单证审核、标的查勘 查勘内容的标准化：信息采集内容与标准（内容：时间、地点、原因、年审信息、年检信息、身份证号等；标准：地点的具体程度等） 查勘方法的标准化：损失照片拍摄规范（角度、距离、帖标尺条拍摄等）,,25,（四）理赔环节管理探讨,（4）查勘技术手段远程查勘远程核损巡查（无派驻） 拆解（定损）中心与时时监控（派驻人员） 查勘定损分离、或外包 （保险公司业务核心：核保核赔） 历史信息（照片）、行业信息、交管信息的对比 防止重复报案与双方转单方,,26,（四）理赔环节管理
9、探讨,（5）查勘环节的监控与考核,,27,（四）理赔环节管理探讨,4、定损与核损分散定损与集中核损分级核损与分类核损,,28,（四）理赔环节管理探讨,定损与核损的监控与考核指标,,29,（四）理赔环节管理探讨,5、报价技术与管理价格信息的即使更新技术 服务外包与保证 信息反馈与数据质量评价,,30,（四）理赔环节管理探讨,6、维修环节管理（1）修理协作网的建立与分级管理 公开招标、限定软硬件标准 案件的跟踪管理、100客户回访 综合评价、分级管理、末位淘汰,,31,（四）理赔环节管理探讨,（2）信息的及时传递与服务的无缝连接 紧密衔接保险与维修 理赔机构设立维修服务专柜一条龙（3）服务资源的整
10、合： 接送车、救援、救助、洗车、验车、检测等,,32,（四）理赔环节管理探讨,7、理算与核赔管理 （1）分散理算与集中核赔 （2）分级核赔、分类核赔 （3）理算环节的风险管控 理算时录入修理厂名称：找清车辆的送修流向，对查勘定损人员以及修理厂进行定向风险分析，同时也是合作谈判的数据支持。 检验单据的有效性（发票、印章）、延伸调查,,33,（四）理赔环节管理探讨,（4）理算的监控考核,,34,（四）理赔环节管理探讨,8、发挥监察人员的作用职能说明：脱离于业务流程之外，可以随时监控和干预流程 具体职能 （1）风险监控高风险案件的筛选与复查如：按照车牌号、报案人、驾驶员、代理人、修理厂查询，在一断时
11、间内，出现超过N此的案件信息。 （2）流程管理：待分配、待查勘、待定损等代处理案件的质询，以及流程运转维护与干预。,,35,（四）理赔环节管理探讨,9、打击保险欺诈活动（1）骗赔手段 出险后投保 制造、编造保险事故 扩大损失（更换零件） 相关证明、发票虚假 (如事故证明、修理发票、抚养人证明、工资、务工证明) 双方事故私了后谎报单方事故“小病大养”、“一人患病，全家开药”,,36,（四）理赔环节管理探讨,（2）车险欺诈居高不下的原因 险种本身的原因 社会诚信度低，信用体系不健全。 法律不健全，惩罚力度不够 保险公司缺少管控能力和反击手段,,37,（四）理赔环节管理探讨,（3）打击方法 承保环节
12、控制对于高风险客户（标的）行有条件的承保，从根源上进行控制，如：承保检验、限制承保险种。理赔环节控制对于高风险客户（标的）进行风险提示，严格理赔流程和理赔手续管理、约定修理范围、修复验车等。,,38,（四）理赔环节管理探讨,行业、交管信息共享与合作行业统一核保政策、共享理赔信息。交强险合作与简化机制引入独立调查人制度 （1）对内：服务、案件质量监督 （2）对外：调查取证、打击骗赔与相关执法部门、社会调查机构合作，建立日常工作流程、打击骗赔。,,39,（四）理赔环节管理探讨,案后审查工作理赔信息公开做好宣传和引导工作,,40,（四）理赔环节管理探讨,10、人身伤亡案件的理赔管理,,41,（四）理
13、赔环节管理探讨,（1）人伤案件理赔难点专业性强 取证难度大 赔偿标准不明确,,42,（四）理赔环节管理探讨,（2）伤人案件理赔水分多集中在哪里？ 医药、检查项目等费用的虚假非本次事故诊疗所需药品和检查。如爱滋，肝功检查。大量自费药，进口药及非本次事故治疗用药等。 假肢、植入性材料标准的不确定性过去一两种，现在仅国产就有几十种，价格从几千到几十万不等。植入性材料如骨关节、假牙等也存在进口和国产之分，赔偿标准含糊。,,43,（四）理赔环节管理探讨, 误工费、护理费缺乏标准和证明误工时间、收入证明确定随意、另外医院不作为或放任迁就，使护理时间难以控制。 被抚养人生活费的确定“实际抚养没有生活来源”难
14、以界定人数确定、分摊比例 后续治疗费医院怕承担责任，无限制的证明 死亡补偿和残疾补偿针对户口的赔偿标准差异，导致的道德风险。,,44,（四）理赔环节管理探讨,（3）车险人伤案件理赔对策与展望 积极参与推动国家相关部门制定赔偿标准 充分利用社会资源，化解理赔矛盾A、加强与法医鉴定机构合作，利用法医鉴定优势。目前法医鉴定是人身伤亡赔偿方面唯一具有法律地位的机构，其鉴定书为法院判决的主要依据。可鉴定范围：伤残等级、医疗费用审查、误工和护理时限、护理依赖、影像学、同一性认证、精神状态、劳动能力等。B、加强与医疗卫生单位的合作，包括医疗协议,,45,（四）理赔环节管理探讨,其他措施：提前介入、全流程风险监控医疗救助医疗跟踪与调查医疗审核,,46,准备金提取原则：科学、合理、操作性强方法：精算（链梯法、B-F法、准备金进展法 ）、逐案估损,建立未决赔案监控系统未决分布：已报未立、已立未理算、已理算未核赔、已核赔未支付,未决赔款准备金核算,（四）理赔环节管理探讨,11、未决管理,,47,12、理赔指标监控,谢 谢 !,
