1、个人业务核保基础,核保室 李 琴 2009年07月,目 录,投保人审核与保险利益 特殊被保险人群 职业与健康告知 受益人 主险保费与保险金额 主附险搭配的规则 体检规定 生存调查高额业务,投保人审核与保险利益,投保人资格 投保人必须为完全民事行为能力人，即年满18周岁，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人； 16周岁以上不满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人，可以作为投保人。 保险利益 投保人对下列人员具有可保利益： 1、本人； 2、配偶、子女、父母； 3、与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。此情况在投保时须提供表
2、明抚养、赡养或者扶养关系存在的证明，方可承保； 4、与投保人有劳动关系的劳动者。 （新保险法2009年修订版）,回目录页,特殊被保险人群-1,无固定收入者： 不得投保住院补贴保险。 残疾人员： （1）投保时必须体检； （2）被保险人从事5类及以上职业者不予承保，被保险人残疾达到全残及高残程度不得承保； （3）不得投保意外医疗险，凡条款有残疾保险金给付及住院费用的，必须在承保时附加特别约定：“对被保险人已有残疾部分（注明）不承担保险金的给付责任”。 外籍人士及港、澳、台同胞： 投保住院医疗时需按2倍收费。,下一页,回目录页,特殊被保险人群-2,怀孕妇女： (1)怀孕不满7个月可作为被保险人投保，
3、怀孕满7个月到产后1个月之间，延期投保 (2)投保需提供详细的产前检查资料（血压、心电图、尿常规、空腹血糖、肝功能、乙肝两对半）； (3)暂时不得投保住院医疗、住院补贴及意外医疗等医疗险。 现役军人： 不得投保意外医疗、住院医疗。 服刑人员： 只可投保年金险。,上一页,下一页,回目录页,特殊被保险人群-3,未成年人 （1）1岁以下的被保险人在投保时必须随投保书附上出生医学证明、儿保记录或婴幼儿健康问卷等健康证明。 （2）以未成年人作为被保险人投保含有死亡给付责任的保险时，投保人须为其法定监护人即为其父母之一。 （3）无法定监护人的，投保时需提供投保人对未成年人的抚养、收养或领养关系存在的证明（
4、由未成年人所在地的法院、居民委员会、村民委员会或者民政部门出具），否则初审人员不予收单。,上一页,下一页,回目录页,特殊被保险人群-4,A、无法定监护人的情况包括以下几种： a、未成年人的父母已经死亡； b、未成年人的父母没有监护能力； c、未成年人的父母双方离家多年无法取得联系； d 、未成年人的父母一方死亡，另一方因各种原因不再履行监护职责； e、弃婴及孤儿的收养、领养。 B、下列人员中有监护能力的人可作为监护人： a、祖父母、外祖父母； b、兄、姐； c、关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意并开具相关证明的。
5、 没有上述规定的监护人的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。,上一页,下一页,回目录页,特殊被保险人群-5,C、关系证明应具备以下几点要素： a、证明须由未成年人所在地的法院、居民委员会、村民委员会或者民政部门出具； b、证明未成年人无法定监护人或其法定监护人没有监护能力； c、同意并指定其他监护人对未成年人履行监护职责。 （4）未成年人投保定期寿险A、B款最高限额为5万元，且不接受未成年人最高身故限额特别约定； （5）投保住院补贴医疗保险最高份数为2份； （6）所有投保文件（投保书、契约变更通知书等）均须其监护人签署本人的姓名表示同
6、意。,上一页,下一页,回目录页,特殊被保险人群-6,高风险职业者 （1）从事新华人寿保险公司六类职业分类表拒保职业者不得作为被保险人投保； （2）从事高危职业或拒保职业者不得投保银行代理产品； （3）从事高危职业者、新华人寿保险公司六类职业分类表五类、六类职业或拒保职业者禁止投保卡式意外类险种。,上一页,回目录页,职业 被保险人的职业指投保时实际从事的工作行业，工种、类别应按照职业分类表填写并注明代码。 若被保险人从事两种以上职业，则以类别较高者计算保险费。 健康告知 投保书中身高、体重的单位为厘米和公斤，请在填写时注意单位的换算。 健康状况应按要求如实告知， 告知为“是”的项目尽量按要求进行
7、详细说明，具体包括疾病详细诊断名称、发病时间、治疗内容、使用的药物和就诊医院名称，必要时应将病历及有关的证明原件或复印件随投保书一并上交。,职业与健康告知-1,回目录页,下一页,具有下述情况的人，经核保风险评估，查定结果均属于拒保范围者，不能作为被保险人投保（年金类险种另外考虑）：痴呆、精神分裂等精神科疾病；公司认定已身体高度残疾；罹患恶性肿瘤；肝硬化、慢性酒精中毒；尿毒症、尿蛋白+、肾切除三年以内（外伤性切除另外考虑）；艾滋病或艾滋病病毒携带。,职业与健康告知-2,回目录页,上一页,人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者
8、投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 当投保人与被保险人不是同一人时，身故受益人与被保险人的关系必须具有保险利益。 投保时应明确指定受益人，严禁在身故保险金受益人栏填写“法定”。,受益人,回目录页,主险保费 1、每一个险投保件的主险最低保费须1000元，对低于1000元的投保件需在投保时附上中支机构负责人签字同意的签报或强制进入人工核保由核保员处理。 2、福如东海B最低保费为3万元。 3、锦绣年华B最低保费为5万元。 保险金额 1、无固定收入者每一被保险人累计危险保额最高不得超过40万元，如超出上述保额，须进行财务核保后视情况予以决定； 2、从事五类及以上职业者累计危险保
9、额不得超过50万元。 3、未成年人投保定期寿险A、B款最高保额为5万元。 4、福如东海C的最低保额为3万元。,主险保费与保险金额,回目录页,主附险搭配的规则,1个主险只能投保3个附加险，且附加险保额之和不得超过主险的基本保额。 主险保费须500元方可附加住院医疗费用保险（险种717、726、727） 主险保费与住院补贴医疗保险的搭配： 全家福联合寿险、定期寿险（A、B）不得附加任何附加险。 意外伤害保险及意外伤害医疗保险 只可作为附加险投保； 被保险人须年满16周岁； 只有在投保意外伤害保险时方可附加意外伤害医疗保险，且意外伤害保险与附加意外伤害医疗保险的保额最低比例为2:1。,回目录页,体检
10、规定-1,（一）免体检标准1、寿险类险种（不含意外险、年金险）,2、重大疾病类险种（无身故责任）,注：对于含身故责任的重疾险体检标准，按照就低不就高原则，以寿险和不含身故责任重疾险体检标准中的低保额额度为准。,下一页,回目录页,体检规定-2,（二）体检结果的有效期,4、医疗险（不含附加意外伤害医疗）,3、投保吉星高照、富贵人生两全保险在以下标准内可填写问卷代替体检,回目录页,上一页,生调标准-1,（一）累计危险保额达到公司生调标准： 1、意外险、定期寿险累计危险保额30万元以上，残疾人、外籍人(包括外派人员)累计危险保额30万元以上； 2、终身寿险及两全型寿险累计危险保额50万元以上 3、健康
11、险累计危险保额60万元以上； 4、每一被保险人累计危险保额50万元以上； （二）核保员认为有疑问需要调查排除风险的保件： 1、可保利益有疑问或受益人指定不合理； 2、被保险人从事高危职业或职业风险不明确； 3、有较严重的既往病史而又不能提供相关病历资料； 4、短期内连续投保者； 5、投保人无固定收入、财务状况不支持所交纳保费和申请的保额； 6、单位只给部分员工投保，尤其是投保低保费高保障的险种； 7、为成年兄妹投保、为高龄父母投保、为无固定工作的子女投保、为非直系亲属投保等；,回目录页,下一页,生调标准-2,一份完整的生存调查报告应该包含以下信息： 1、客户投保动机 2、投保人及被保险人的工作
12、或学习情况、工作和生活环境。如投保人及被保险人拥有自营企业，还需要包括企业规模、资本情况、经营范围、企业效益、销售渠道和对象等内容。 3、投保人人及被保险人的财产和财务收支状况。 4、被保险人的家庭成员状况、婚姻状况、健康状况、习惯、个人嗜好、个人品德、社会关系等。 5、核保人员要求评估的生调事项。 6、生存调查结论,回目录页,上一页,下一页,生调标准-3,回目录页,上一页,下一页,生调标准-4,回目录页,上一页,下一页,生调标准-5,在日常核保过程中经常遇到书写不规范、内容不完整的生存调查报告，主要体现在以下几个方面： 1、表格填写有空项。 2、表格信息不完整，如写“住房90平米”，却没有标
13、明住房所在小区、购买时间和价格、是否有按揭等信息。 3、客户信息不完整，如写“个体经营、从事外贸、从事房地产等”但没有关于具体经营范围、时间、收益等详细信息。 4、没有合适的生调结论。 5、没有客户签字确认。,回目录页,上一页,下一页,生调标准-6,回目录页,上一页,下一页,生调标准-7,回目录页,上一页,高额业务-1,（一）高额业务的概念1、标准：每一被保险人一次投保或累计投保危险保额超过50万元。2、累计危险保额是指被保险人在本公司购买的寿险和健康险、意外伤害险各有效保险单危险保额的分别累计。意外医疗、住院医疗和住院补贴保险的危险保额不计入累计危险保额。 （二）高额保件业务促成前的准备工作
14、 由于高额业务客户大多事务繁忙且有不愿露富心理存在，建议对有投保意向的客户事先成立由相关人员组成的促成小组。对客户投保过程中的每个环节进行追踪并提供相应的支持，合理安排客户生调、体检时间，以及督促客户提供必要的财务资料等。,下一页,回目录页,高额业务-2,（三）高额业务的承保流程 1、交单业务员指导客户填写好投保书，并确认客户亲笔签名。若事先已收集了健康资料和财务资料可随投保书同时投进。,下一页,回目录页,上一页,高额业务-3,2、体检和生存调查1）核保员审阅投保资料后发出体检和生调的核保通知书。 2）业务员需尽快安排好客户参加体检的时间，并向客户说明相关注意事项。3）3岁及以下的未成年人可用
15、其正规、完整的儿童保健记录代替体检资料。4）同时尽快安排好对客户进行生存调查的时间、地点，并及时通知生调人员。目前分公司生调工作统一由各机构理赔查勘人员承担。生调的地点一般安排在客户的住所或工作场所。生调内容包括投保人、被保险人的工作单位、工作内容、收入情况，工作和生活环境、家庭状况、健康状况、习惯嗜好等情况。应尽可能一次性收集完整所需要的核保相关资料，避免因多次提供资料引起客户的不满。生调人员须严格执行保密制度，不得将客户的相关信息透露给无关人员。生调完成后由生调人员根据收集到的客户信息撰写生调报告书。,下一页,回目录页,上一页,高额业务-4,3、财务资料的收集 高额业务所需提供的财务资料如
16、下：,下一页,回目录页,上一页,高额业务-5,相关说明1、被保险人为法人代表或出资人时：企业营业执照（必要时需提供验资报告）、企业资产证明，包括上年度和本期末资产负债表、损益表、利润分配表及抵押贷款证明等和缴税单或企业年审报告。2、被保险人非法人代表或出资人时：个人收入证明及资产证明，包括工资单、缴税单、定期存折、股权证、房产证与购房付款证明、车辆行驶证与购车付款证明、发票等。3、财务资料的收集是高额业务中非常重要同时也是较困难的环节。由于高额业务的客户尤其是经营者大多对自己的财务状况讳莫如深，故事前业务员必须对此和客户做好充分的沟通，对于非临时分保的高额业务可收集一些侧面反映客户财务状况的资
17、料以替代但对于临时分保的业务则必需按照上述要求提供财务资料。,下一页,回目录页,上一页,高额业务-6,4、承保出单当高额业务客户的体检、生调完成及财务等资料收集完毕后就进入了最后的承保阶段，核保过程根据保额的不同又分为以下两种情况：（1）保额未达到临时分保标准，由核保部门在一个工作日内核保批复；（2）当保额达到临时分保范围时，此类高额业务需由总公司向再保险公司办理临时分保。故此类高额业务批复时间最长，一般在五个工作日内。,下一页,回目录页,上一页,高额业务-7,在未接到核保部门的书面回复意见前，核保员、生调人员及业务员不得以任何形式向客户做出同意承保的承诺。 当上述核保完成后，核保部门直接出具核保结论，主要有标准承保、加费承保、限额承保、延期和拒保几种。当出具延期拒保和拒保结论并送达客户时，投保过程结束。当核保结论为标准承保、加费承保、限额承保时，业务员将会收到补费通知书，业务员可通知客户按照通知书上的金额缴纳保险费。当客户缴费后由分公司出单室出具正式保单，整个高额业务投保过程完成。,回目录页,上一页,谢 谢！,
