1、临床医技科室质量与安全指标体系序号 质量与安全管理指标 目标值 执行部门 数据来源 质控频次1 出院例数 同比上升 各临床科室 医务科 每季2 住院手术例数 同比上升 手术科室 医务科 每季3 出院患者平均住院日 12天 各临床科室 医务科 每月4 床位使用率 85-93% 各临床科室 医务科 每月5 择期手术平均住院日 7天 手术科室 医务科 每月6 出院者人均费用 同比下降或合理 各临床科室 医务科 每月7 危急值制度落实率 100% 各临床科室 临床科室 个例分析8 知情同意书签署率 100% 各临床科室 临床科室 个例分析9 手术安全核查率 100% 手术科室 临床科室 个例分析10
2、不良事件报告例数 每百张床位20件(每年) 各临床科室 临床科室 个例分析11 住院患者死亡例数 同比下降 各临床科室 医务科 个例分析12 住院患者术后死亡例数 0 各临床科室 医务科 个例分析13 住院患者危重死亡例数 同比下降 各临床科室 医务科 个例分析14 住院患者自动出院例数 同比下降 各临床科室 医务科 个例分析15 恶性肿瘤术前诊断与术后病理诊断不符合例数 同比下降 手术科室 临床科室 个例分析16 非计划再手术例数 0 手术科室 临床科室 个例分析17 住院患者2周内重返例数 同比下降 各临床科室 医务科 个例分析18 住院患者1月内重返例数 同比下降 各临床科室 医务科 个
3、例分析19 住院超30天患者例数 同比下降 各临床科室 医务科 个例分析20 患者病情评估率 100% 各临床科室 临床科室 个例分析21 医疗核心制度落实率 100% 各临床科室 临床科室 个例分析22 主要病种出院患者随访率 80% 各临床科室 临床科室 每季23 住院患者危重比 10% 各临床科室 临床科室 每季24 三四级手术率 20% 手术科室 临床科室 每季25 住院并发症发生率 同比下降 各临床科室 临床科室 每季26 住院重点疾病总例数 同比上升 各临床科室 医务科 每季27 住院重点手术总例数 同比上升 各临床科室 医务科 每季28 临床路径入组率 50% 手术科室 临床科室
4、 每季29 临床路径完成率 70% 各临床科室 临床科室 每季30 临床路径患者平均住院日 同比下降或合理 各临床科室 临床科室 每季31 临床路径患者平均住院费用,其中药费 同比下降或合理 各临床科室 临床科室 每季32 单病种过程质量管理指标符合率 100% 各临床科室 临床科室 每季33 单病种过程质量管理患者平均住院日 同比下降或合理 各临床科室 临床科室 每季34 单病种过程质量管理患者平均住院费用 同比下降或合理 各临床科室 临床科室 每季35 单病种过程质量管理的病种上报率 100% 各临床科室 医务科 每季36 药品收入占医疗收入比例 45% 各临床科室 财务科药剂科 每月37
5、 住院患者抗菌药物使用强度 40 DODS 各临床科室 药剂科 每月38 门诊患者抗菌药物使用率 20% 各临床科室 药剂科 每月39 住院患者抗菌药物使用率 60% 各临床科室 药剂科 每月40 I 类切口手 术 患者预防使用抗菌药物比例 30% 手术科室 药剂科 每月41 I 类切口抗菌药物使用合理率 90% 手术科室 药剂科 每月42 I 类切口 术前 0.5-2h 抗菌药 物使用正确率 90% 手术科室 药剂科 每月43 I 类切口 术后 24小时停药率 90% 手术科室 药剂科 每月44 基本药物使用比例（按金额） 17% 各临床科室 药剂科 每月45 住院患者治疗用抗菌药物标本送检
6、率 30% 各临床科室 药剂科 每月46 清洁手术切口甲级愈合率 95% 手术科室 医务科 每月47 成分输血比例 85% 各临床科室 临床科室 每月48 输血适应症合格率 100% 各临床科室 临床科室 每月49 输血不良反应上报率 100% 各临床科室 临床科室 个例分析自体输血率 35% 各临床科室 临床科室 每月50 急救设备完好率 100% 各临床科室 临床科室 每月51 甲级病案率 90% 各临床科室 病案科 每月52 三基三严培训考核合格率 100% 各临床科室 临床科室 每月53 门诊处方合格率 95% 各临床科室 药剂科 临床药学室 每月54 门诊病历合格率 90 各临床科室
7、 门诊部 每月55 门诊医师按时出诊率 100% 各临床科室 门诊部 每月56 预约诊疗预约率 10 各临床科室 门诊部 每月57 预约诊疗应约率 5 各临床科室 门诊部 每月58 基础护理合格率 90% 各临床科室 护理部 每月59 危重患者护理合格率 90% 各临床科室 护理部 每月60 一级患者护理合格率 90% 各临床科室 护理部 每月61 急救物品完好率 100% 各临床科室 护理部 每月62 护理文书书写合格率 95% 各临床科室 护理部 每月63 护理服务满意度 95% 各临床科室 护理部 每季64 护理技术操作合格率 90% 各临床科室 护理部 每季65 压疮报告率 100%
8、各临床科室 护理部 每月66 医院感染发生率 8% 院感科 每月67 医院感染漏报率 20%全部科室院感科 每月68 医务人员手卫生依从性 95% 院感科 每月69 多耐药感染发现率 同比下降 微生物室 院感科 每月70 多耐药感染检出率 同比下降 微生物室 院感科 每月71 I 类手术 切口感染率 1.5% 手术科室 院感科 每季72 手术风险分级（0，1，2，3）（NNIS ）手术部位感染率 同比下降 两腺胃肠 院感科 每季73 新生儿患者医院感染发生率 同比下降 新生儿科 院感科 每季74 重症监护室与呼吸机相关肺炎发生率 同比下降 ICU 院感科 每季75 重症监护室留置导尿管相关泌尿
9、系感染发生率 同比下降 ICU 院感科 每季76 重症监护室中心静脉导管相关的血液感染发生率 同比下降 ICU 院感科 每季77 与血液透析相关血液感染发生率 同比下降 血液净化 血液净化 每月治疗性应用抗菌药物前病原送检率 30% 各临床科室 医务科 每月78 限制级抗菌药物标本送检率 50% 各临床科室 院感科 每月79 特殊使用级抗菌药物标本送检率 80% 各临床科室 院感科 每月80 院内感染病例标本送检率 80% 各临床科室 院感科 每月术前30分2小 时给药率 90% 手术科室 医务科 每月清洁手术预防用抗菌药物率 30% 手术科室 医务科 每月81 医疗（普通）设备完好率 95%
10、 临床医技科室 设备科 每月82 设备校验率 100% 临床医技科室 设备科 每月83 传染病报告率 100% 临床科室 公共卫生科 每月84 传染病报告及时率 100% 临床科室 公共卫生科 每月85 住院患者满意度 95% 临床医技科室 客服中心 每季86 门诊患者满意度 95 门诊医技科室 客服中心 每季87 出院患者满意度 95 临床科室 客服中心 每月88 职工满意度 95% 部分临床医技 科室 客服中心 每季89 节能降耗 患者人均支出较 去年下降 临床科室 总务科 每季职能科室考核指标体系序号 指标名称 全院目标 科室目标 管控科室1 甲级病案率 90% 90% 病案科2 病案首
11、页主要诊断填写正确率 100% 100% 病案科3 住院病历2日、7日归档率 90% 90% 病案科4 电消耗同比下降比率 同比下降 同比下降 总务科5 水消耗同比下降比率 同比下降 同比下降 总务科6 汽费消耗下降 同比下降 同比下降 总务科7 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率 0.8 0.8 院办8 医院宗旨、愿景、目标、功能、任务的员工知晓率 0.8 0.8 院办9 对员工医院价值取向的培训和教育的知晓率 0.8 0.8 党办10 完成政府指令性任务比例 100% 100% 院办11 院级指令性任务落实率 100% 100% 院办12 多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率
12、80% 80% 院办13 传染病报告率 100% 100% 公共卫生科14 传染病报告及时率 100% 100% 公共卫生科15 医务人员传染病处置流程知晓率 100% 100% 公共卫生科16 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 95% 95% 公共卫生科17 目录外药品费用占总药费的比例 3% 3% 医保科18 目录内诊疗项目使用率 90% 90% 医保科19 检查检验费用占总医疗费的比例 45% 45% 医保科20 药费占总住院费用的比例 45% 45% 医保科21 专职技术人员每年专业技术培训时间 20学时 20学时 信息中心22 医疗（普通）设备完好率 95% 95% 设备科23
13、 设备校验率 100% 100% 设备科24 各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度和岗位职责知晓率 90% 90% 人事科25 相关管理人员接受有关法律法规和部门规章，管理知识与技能培训，人数80% 80% 80% 人事科26 相关管理人员接受有关法律法规和部门规章，管理知识与技能培训，培训时数每人每年12个学时 12个学时 12个学时 人事科27 护理人员占卫技人员总人数比重 50% 50% 人事科28 全院工程技术人员占全院技术人员总数比例 1% 1% 人事科29 卫技人员：开放床位数 1.15:1 1.15:1 人事科30 卫技人员占全院总人数比重 70% 70% 人事科31
14、 全体员工熟悉本部门及本岗位相关规章制度和岗位职责知晓率 90% 1.15:1 人事科32 继续医学教育达标率 90% 90% 科教科33 重点专科学科带头人学术成果中临床类占有率 50% 50% 科教科34 科研项目医院配套经费到位率 80% 80% 科教科35 危重患者护理合格率 90% 90% 护理部36 一级护理患者护理合格率 90% 90% 护理部37 急救物品完好率 100% 100% 护理部38 护理文书书写合格率 90% 90% 护理部39 压疮报告率 100% 100% 护理部40 基础护理合格率 90% 90% 护理部41 护理技术操作合格率 90% 90% 护理部42 护
15、理服务满意度 95% 95% 护理部43 院内感染发病率 10% 10% 感染管理科44 医院感染漏报率 10% 10% 感染管理科45 医院感染现患调查实查率 96% 96% 感染管理科46 医院感染现患率 8% 8% 感染管理科47 I 类手术 切口感染率 1.5% 1.5% 感染管理科 48 清洁手术抗菌药物预防使用率 30% 30% 医务科 感染管理科49 清洁手术抗菌药物品种选择合理率 90% 90% 医务科 感染管理科50 清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率 90% 90% 医务科 感染管理科51 清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率 91% 91% 医务科 感染管理科52 治
16、疗性应用抗菌药物标本送检率 30% 30% 医务科 感染管理科53 限制使用级抗菌药物标本送检率 50% 50% 医务科 感染管理科54 特殊使用级抗菌药物标本送检率 80% 80% 医务科 感染管理科55 门诊处方合格率 95% 95% 门诊部56 门诊病历合格率 90 90% 门诊部57 门诊医师按时出诊率 100% 100% 门诊部58 人员掌握灭火器材使用正确率 100% 100% 安全保卫科59 监控设备设施完好率 100% 100% 安全保卫科60 出院患者平均住院日 12天 12天 医务科61 择期手术平均住院日 3天 3天 医务科62 危急值制度落实率 100% 100% 医务科63 知情同意书签署率 100% 100% 医务科64 手术安全核查率 100% 100% 医务科65 住院患者术后死亡例数 同比下降 同比下降 医务科66 非计划再手术例数 同比下降 同比下降 医务科67 患者病情评估率 100% 100% 医务科68 医疗核心制度落实率 100% 100% 医务科69 住院患者危重比 10% 10% 医务科70 三四级手术率 20% 20% 医务科71 临床路径入组率 50% 50% 医务科72 临床路径完成率 70% 70% 医务科73 单病种过程质量管理指标符合率 100% 100% 医务科
