1、301*科 2014年第一季度（1 月-3 月）科室质量与安全指标统计分析口腔科 2014 年第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手术总例数 335 例（其中 1 月份 107 例，2 月份 103 例，3 月份 134 例），其中重点四级手术 20 例（包括游离皮瓣、颌面部巨大肿瘤切除，颌骨切除术等），三级手术 21 例（包括三叉神经温控热射频治疗、头颈部血管瘤切除术等），II类手术 18 例（含游离皮瓣、各型截骨术及门诊种植牙等），III 类手术 9例（放射性粒子植入术）。死亡例数 0 例，手术后并发症例数 0 例，手术后感染例数 0 例， 临床路径 37 例，术后非计划再手术 0
2、 例。围手术期预防性抗菌药物的使用率 98%，平均住院日 10.07 天，本季度总体上看手术质量较高，完成情况良好。对以上结果分析及整改措施如下：住院重点手术质量控制指标图表分析(一）*术 ICD-9-CM-3:*序号 指标 1月 2月 3月 1季度1 总例数 0 4 2 62 死亡例数 0 0 0 03 非计划再次手术例数 0 0 0 0*术质量控制指标图表分析3021、 本季度急诊手术 16例均为急诊外伤及颌骨开放性骨折病人，择期手术病人四级手术 21例，三级手术 21例，II 类手术 18例，III类手术 9例。均无跨权限手术现象发生。2、手术科室质量与安全监测指标一、择期手术后并发症例
3、数监测项目肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭肺部感染人工气道意外脱出骨折2014年 1月份 0 0 0 0 0 0 0 0 0 02014年 2月份 0 0 0 0 0 0 0 0 0 02014年 3月份 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0平均住院日情况本季度平均住院日呈递增，为 10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日为 10.5日，但是季度平均住院日为 10.1天，符合要求。分析原因为本季度头颈部恶性肿瘤和复合外伤病人较多，超过30天住院病人有 3例，故占床时间长，延长了平均住院日。3、非计划重返手术情况本季度无非计划再次手术患者。4、预防性使用抗生素情
4、况及整改措施。我科 I类切口手术抗菌药物预防使用率达 95%; 但我科为口腔内手术，切口为 II类切口，菌群特点为厌氧菌和需氧菌的混合污染切口，术后伤口在唾液浸泡下，容易出现发红、肿胀，故抗生素I、II类切口手 术抗菌 药物预防使用率 (医院指标 I类切口手术抗菌药物使用率 30% ) (2014 年 1 月至 2014 年 3 月）月份 I类/II 类切口人数 I类+II 类抗菌药物使人数I类切口使用率（)1月 14/74 91 8.16%2月 10/85 87 6.89%3月 10/101 89 10.31%使用略长。同时对于两联抗生素使用者，均有药敏检验结果支持。但存在 DDD值过高的问
5、题，需降低。下一步改进措施：（1）对科室规范使用抗生素进行规范、合理使用进行培训（2）严格执行徐州市中心医院抗菌药物分级管理目录 严格超处方权和违反程序使用抗菌药物。预防感染、治疗轻度或 者局部感染应当首选选用非限制使用级抗菌药物，严重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药执政，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物处方量尽限于 1天量，必须有详细记录。（3）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分 钟至 2小时，I 类切口患者预防使用抗菌药物时间不得超过
6、 24小时。（4）根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率每月不低于 30%。（5）对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医生，科室视 情形予以警告，经济处罚，限期整改，暂停处方权，交医务处处理。3、手术后感染及手术后并发症例数分析。我科感染率本季度为 0%， 术 后 并 发 症 为 0%，总体维持在一 较低水平。4、院时间超过 30天患者进行分析。今年第一季度科室住院时间超过 30天的患者共报送医务科 3例，住院时间分别为：病案号 803503,36天，病案号 795891，43 天，病案号 797045，36 天。延长住院日具体原因分析（1）
7、全身多发外伤患者（2 例，占 67.7%）此类患者多为包括左侧颞叶脑挫裂伤、脑肿胀 蛛网膜下腔积血 肺挫裂伤 双侧下颌骨髁状突骨折及下颌骨体部骨折等。入院后予积极抢救治疗后，2 例患者处于昏迷状态，在 ICU呼吸机辅助通气，稳定后方给予手术治疗。患者病情危重且较复杂，体质弱，由ICU口腔科，涉及多学科治疗，住院日较长，超出 30天；（2）病情复杂、危重，不适宜出院（2 例，占 67.7 %）2例患者术后给予口内创口多，加之全身情况差，不能进食、营养较差，住院时间延长。（3）患方个人原因（1 例，占 33.3%）患者因外伤赔偿问题，病情虽不重但拒绝出院。上报病例中无医疗纠纷病例，不存在过度诊疗。
8、整改措施：（1）优先处置急危重症患者，及时收治，进行必要的检查和针对性的治疗，以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者负担。（2）科室需及时与检验科、影像科、病理科、住院处等沟通，以减少治疗等待时间，以尽量优化诊疗流程、缩短住院时间。（3）遵守各项规章制度和操作规程，提高业务水平，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、减少并发症。5、 临床路径完成情况：季度病种 路径病种总人数（例）入路径人数（例）完成人数（例）入路径率（%）完成率（%）1季度 唇裂 7 7 5 100 71.4腭裂 6 6 6 100 100扁平苔藓 21 19 19 90.4 100我科院平均住院天数唇裂设定为 10-
9、11天，故无下降趋势，总体平稳，但腭裂住院病人住院天数略高，多是因为围手术期伴有发热上呼吸道感染，延长了住院天数。整改措施：（1）临床路径准入把关不严。主要原因是临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。（2）医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，影响了临床路径实施效果的评价和改进工作，导致部分患者中途退出。需要（1）进一步监管临床路径的合理用药、合理检查；（2）严格控制住院费用、平均住院日；（3）进一步落实临床路径的知情告知，使患者确实了解进入临床路径的益处，提高患者的满意度。5、输血及危急值本季度共计输血病人 1例，均为红细胞悬液输注，分别为 2U为术中补血，病程中均有记载，完成审批。本季度危急值 0份。总例数 304例（其中 10月份 107例，11 月份 98例，12 月份 99例），其中重点四级手术 21例，三级手术 29例，II 类手术 21例，III 类手术 14例，记录人:
