1、2016年ADA糖尿病诊疗标准（部分）王新军、王转锁译一、 糖尿病分类和诊断 1、糖尿病高风险者（糖尿病前期） 超重或肥胖（BMI25kg/m2 或亚裔美国人23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以评估未来糖尿病的风险。B 对所有病人，应从 45 岁开始应进行检查。B 如果检查结果正常，至少每 3 年复查是合理的。C 使用空腹血糖、75g OGTT 2h 血糖或 HbA1C 筛查糖尿病前期都是合适的。B 对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B 超重或肥胖且伴有 2 项或 2 项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检
2、查以筛查糖尿病前期。E2、1 型糖尿病 在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是 HbA1C 诊断急性起病的 1 型糖尿病。E 通知 1 型糖尿病患者的亲属筛查 1 型糖尿病的风险，但仅限于临床研究机构。E 3、2 型糖尿病 超重或肥胖（BMI25kg/m2 或亚裔美国人23kg/m2）并有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以筛查 2 型糖尿病。B 对所有病人，应从 45 岁开始筛查。B 如果检查结果正常，至少每 3 年复查是合理的。C 使用空腹血糖、75g OGTT 2h 血糖或 HbA1C 筛查糖尿病均是合适的。B 对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）
3、危险因素。B 超重或肥胖且伴有 2 项或 2 项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检查以筛查 2 型糖尿病。E二、综合管理 1、糖尿病自我管理教育和支持 根据糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的国家标准，糖尿病患者在确诊后根据需要应接受 DSME 和DSMS，以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。B 有效的自我管理、改善临床结局、健康状态和生活质量是 DSME 和 DSMS 的主要目标，作为管理的一部分应该进行判断和监测。C DSME 和 DSMS 应该以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，应该指导临床决策。A DSME 和 DSMS 计划应该包括预防
4、糖尿病的基本课程。如果以预防糖尿病为目标，DSME 和 DSMS 应该专门为此制定相关内容。B 因 DSME 和 DSMS 可以节省花费和改善结局 B，DSME 和 DSMS 应由第三方支付者充分支付。E2、营养治疗推荐（1）营养治疗有效性 推荐所有 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗（MNT）。A 对处方灵活胰岛素治疗的 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者，教育使用碳水化合物计算或估算餐时胰岛素剂量能够改善血糖控制。A 对于应用每天固定胰岛素剂量的患者，保持稳定的碳水化合物的摄入时间和量可以改善血糖控制，减少低血糖风险。B 简单有效的糖尿病膳食计划方法，
5、如份数控制或健康食物选择，可能更好的适用于文化程度不高、计算力较差和易于发生低血糖的老年不使用胰岛素的 2 型糖尿病患者。C 因为糖尿病营养治疗可以节省花费 B 并可改善结局（如降低 HbA1C）A，MNT 应该由保险公司及其他支付者充分支付。E（2）能量平衡 通过生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重对超重或肥胖的成年 2 型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益。推荐活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重。A （3）饮食方式和宏量营养素分配 所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例； E 所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。B
6、 应该建议碳水化合物来自于全谷类、蔬菜、水果、豆类和奶制品，特别是纤维较高和糖负荷较低的食物，而非其他碳水化合物来源，尤其那些含糖食品。糖尿病患者或有糖尿病风险的患者，应该避免含糖饮料的摄入，以控制体重和减少 CVD 及脂肪肝（B ）的风险，而且应减少含蔗糖食物，以更健康营养丰富的食物代替。A 蛋白质 2 型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增加胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以含蛋白质较高的碳水化合物不应用于治疗或预防低血糖。B 膳食脂肪 目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量；富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益，所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一
7、个有效替代。 B 推荐富含长链 -3 脂肪酸，如富含脂肪的鱼类（EPA 和 DHA）及坚果和种子（ALA）的食物预防和治疗 CVD （B）；然而证据不支持补充 -3 具有有益的作用。A 微量营养 没有明确的证据支持饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素 E、维生素 C 和胡萝卜素可能存在安全性问题。C 酒精 如果成年糖尿病患者选择饮酒，建议饮酒量应适度（成年女性每天1 份，成年男性每天2 份）。 C 饮酒或可能增加糖尿病患者迟发低血糖的风险，尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。保证使患者如何识别和治疗迟发低血糖的教育和知晓。B 钠 推荐普通人群减少钠摄入至5%的
8、目标，处方极低热量饮食（800 千卡/天）短期（3 个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。B药物治疗 超重或肥胖的 2 型糖尿病患者选择降糖药物时，考虑对体重的作用。E 在可能的情况下，减少增加体重的药物。E 对某些 BMI27kg/m2 的 2 型糖尿病患者，减肥药物服役饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。A 如果 3 个月后患者对减肥药物的应答35 kg/m2 的成人 2 型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑减肥手术。B 已经接受减重手术的 2
9、 型糖尿病患者需要终生生活方式支持，至少每年进行医学监测。B 尽管小型研究显示对 BMI 在 3035kg/m2 之间的 2 型糖尿病患者进行减肥手术有血糖获益，但目前证据不足以普遍推荐对BMI35 kg/m2 的患者手术。E六、血糖治疗策略1、1 型糖尿病的药物治疗 大多数 1 型糖尿病患者应该用 MDI 注射（每天注射 3 到 4 次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A 应该教育大多数 1 型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E 大多数 1 型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。A 成功应用持续皮下胰岛素输注的
10、患者，应该持续应用到 65 岁。E2、2 型糖尿病的药物治疗 如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是 2 型糖尿病起始治疗的首选药物。A 在新诊断的 2 型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或血糖或 A1C 水平明显升高，考虑开始胰岛素治疗（单用或联合其他药物）。E 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在 3 个月不能达到或维持 A1C 目标，加用第二种口服药物、GLP-1 受体激动剂或基础胰岛素。A 以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E 对于没有达到血糖目标的 2 型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。B七、心血管
11、疾病及风险管理1、高血压血压控制（1）筛查和诊断 糖尿病患者每次常规随访应测量血压。血压升高的患者，应该另日重复测量证实。B（2）目标 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该120/80 mmHg 的患者改变生活方式以降低血压。B 确定的诊室血压140/90 mmHg 的患者，除接受生活方式治疗外，还应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。A 在老年患者，不建议药物治疗将血压降到10%），一级预防考虑阿司匹林治疗（75162 mg/d）。这包括至少有一项其他主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数50 岁男性或女性。C 动脉粥样
12、硬， 化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者（10 年 CVD 风险300 mg/d 的患者和/或 eGFR60 ml/min/1.73 m2 的患者。A 当使用 ACE 抑制剂、ARBs 或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高或血钾变化。E 用 ACEI 或 ARB 治疗的有白蛋白尿的患者持续监测尿白蛋白/肌酐比值以评估糖尿病肾脏疾病的进展是合理的。E 糖尿病患者如果血压和尿白蛋白/肌酐比值（30mg/g）及估算肾小球滤过率正常，不推荐应用 ACEI 或 ARB 作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。B 当估计 GFR（eGFR）60 ml/min/1.73 m2 时，评估和处理慢性
13、肾脏疾病（CKD）的潜在并发症。E 当估计 GFR（eGFR）30 ml/min/1.73 m2 时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。A 当肾脏疾病病原不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生。B2、视网膜病变 优化血糖控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A 优化血压和血脂控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A筛查 成人 1 型糖尿病患者在糖尿病发病后的 5 年后，应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B 2 型糖尿病患者确诊后应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B 一次或多次眼科检查正常者，可考虑每 2 年检查 1 次。如果存在任何
14、水平的糖尿病视网膜病变，之后应由眼科医师或验光师每年检查 1 次。若视网膜病变进展或威胁视力，需要增加检查的频率。B 虽然视网膜照相可作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼检查。至少开始应进行一次全面的眼科检查，由眼科专家推荐随访频次。E 计划怀孕或已经怀孕的女性糖尿病患者应该进行综合性眼检查，综合评价糖尿病视网膜病发生和/或发展风险。妊娠前三个月应进行眼科检查，随后整个孕期和产后 1 年密切随访。B治疗 有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，应该立即转诊给有处理和治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼
15、科医师。A 高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者，激光光凝治疗可以降低失明的危险。A 糖尿病黄斑水肿是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指征。A 由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变的存在不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。A3、神经病变 所有 2 型糖尿病确诊时和 1 型糖尿病确诊 5 年后应该筛查糖尿病周围神经病变（DPN），以后至少每年筛查一次。B 评估应包括详细病史、10g 尼龙丝试验及至少以下 1 种：针刺、温度觉和振动觉。B 存在微血管和神经病变并发症的患者应该评估自主神经病变的症状和体征。E 优化控制血糖可预防或延缓 1
16、型糖尿病患者神经病变 A，并可延缓 2 型糖尿病神经病变的进展。B 评估和治疗患者以减轻糖尿病周围神经病变相关的疼痛 B 和自主神经病变的症状，从而改善生活质量。E九、老年人 对老年糖尿病患者考虑进行医学、功能、心理和社会老年领域的评估，以确定治疗目标和治疗方案。E 在日常生活的基本和结构活动受限的老年患者筛查老年人综合征或许是合适的，因为这可影响到糖尿病的自我管理。E 老年糖尿病患者（年龄65 岁）应该考虑优先进行抑郁症的筛查和治疗。B 老年糖尿病患者应该避免低血糖，应该通过调整血糖目标和药物干预来筛查和管理低血糖。B 机能和认知完整、预期寿命较长的老年患者，应该接受与年轻的成人糖尿病患者相
17、似的糖尿病治疗目标。E 对一些老年患者放宽血糖控制目标是合理的，使用个体化标准，但所有患者应避免导致症状或急性高血糖并发症风险的高血糖。E 老年患者筛查糖尿病并发症应该个体化，但应特别注意导致功能障碍的并发症。E 考虑患者获益时间段及具体病人，老年患者其他心血管危险因素应该予以治疗。对于所有老年患者都应该治疗高血压。降脂和阿司匹林治疗在预期寿命至少等于一级或二级预防试验时间段的患者或许获益。E 考虑长期护理机构的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E居住在长期护理设施的糖尿病患者，需要仔细评估建立血糖目标，根据他们的临床和功能状态，进行合适的降糖药物的选择。E 全面舒适，预防令人痛苦的症状，并
18、保持生活质量和尊严是临终糖尿病管理的主要目标。E十、院内糖尿病管理 所有入院糖尿病患者如果入院前 3 月未检测 HbA1c，考虑行 HbA1c 检查。E 持续高血糖患者，血糖不高于 180 mg/dL (10 mmol/L)，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐将大多数危重患者 A和非危重患者 C 血糖控制在 140180 mg/dL (7.810 mmol/L)之间。A 更严格的目标，如 110140 mg/dL (6.17.8 mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到目标。C 重症患者需要静脉应用胰岛素，应该应用经过认可的基于血糖波动和胰岛素剂量预设胰岛素输注速率调节方案的书面和计算机程序。E 经口进食较差或不能经口进食的患者首选基础加校正胰岛素方案。营养摄入较好的患者优先选择基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素方案。A 非常不鼓励住院患者单一使用滑动胰岛素注射方法。A 每个医院或医疗机构应采用和实施低血糖处理流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应在医疗文书中记录并跟踪。E 当血糖3.9 mmol/L 时，应该重新评估并改进治疗方案，以预防以后低血糖的发生。C 出院时应提供个体化的糖尿病治疗计划。B
