1、首次护理记录单（妇科）姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号/ID 号： 入院日期时间： 职业： 民族/宗教： 婚姻状况：已婚 未婚 离异教育程度：文盲 小学 中学 中专 大专以上 资料来源：患者 家属 朋友 其他日常照顾者：自我照顾 夫/妻 父母 子女 亲戚 朋友 保姆 其他入院诊断： 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车过敏史：无 有（过敏源：食物，种类： 药物： 其他： ）不明确医疗费用支付方式：自费 公费医疗 医保 社保 商业保险 他人赔付 其他： 一、护理评估意识状态：呼之 能应 不应； 对答 切题 不切题饮食：普食 半流 全流 禁食 治疗饮食（低盐 低脂 低胆固醇 低糖 高蛋白
2、）口腔黏膜： 完整 溃疡 白斑 红肿 睡眠：正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 使用辅助药物： ；醒后疲劳感： 排尿：未发现异常 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管 其他： 排便：正常（ 次/天） 便秘（1 次/ 天） 腹泻 失禁 造瘘 其他： 四肢活动：自如 障碍： 自理能力：自理 协助（进食 个人卫生 如厕） 不能自理皮肤粘膜：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 水肿（） 其他： 语言沟通：最常用语言：普通话 广州话 其他 ；语言表达：清楚 含糊 失语生活习惯：无 吸烟（ 支/天） 嗜酒：无 有（ 两/天） 其他： 药物依赖/吸毒：无 有，名称： 情绪状况：平稳 紧张 抑郁
3、其他： 二、专科护理评估：月经情况：末次月经： 年 月 日，月经失调： 痛经 绝经 未来潮 其他 避孕方法：无 药物 上环口 结扎 避孕套 安全期 其他： 腹痛： 无 有， 部位： 其他： 阴道流血：无 有， （少许 月经量 多于月经量） 颜色： ,性状： 阴道异常分泌物：无 有， （血性 脓性 水样： 量： mL 其他： ） 其他症状和体征：三、住院告知住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士 其他 四、护理重点1.基础护理：2.专科护理：3.患者安全：4.其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：
