1、最新 料推荐附件 1：首次与出院患者护理记录单科别：姓名：年龄：岁 性别：床号：住院病历号：入院日期：年月日时间：入院诊断：入院来自：门诊急诊转入家属护送：无有入院方式：步行搀扶抱入轮椅平车文化程度：文盲小学中学 高中婚姻：未婚已婚离婚丧偶中专大专本科以上家庭：子人女人宗教信仰：无有教联系人姓名：电话：费用付出：公费医疗 医保 保险 自费与患者关系：生命体温：脉搏：次/ 分呼吸：次 /分体征血压：/mmHg身高：体重：kg意识清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷其他：心理平静淡漠烦躁焦虑孤独恐惧忧郁病人的住院态度：积极消极状态沟通正常言语含糊沟通障碍失语方言其他：能力呼吸正常气促呼吸困难端坐呼
2、吸气切插管吸氧呼吸机辅助其他：咳嗽无有性质：痰：无有性质：循环脉律齐脉不齐脉过速脉过缓心脏起搏器其他：吞咽正常困难恶心呕吐其他：饮食基本膳食：普食软食半流食流食治疗饮食：禁食水食欲食欲：正常减低增加其他：食物禁忌：无有种类：皮肤正常潮红苍白紫绀黄染皮疹水肿其他：完整压红水沟压疮部位：面积： 2完整性破损 /外伤部位：面积： 2视觉：左眼正常模糊近视老花失明感知右眼正常模糊近视老花失明状况听觉：左耳正常听力下降失聪助听器右耳正常听力下降失聪助听器依赖眼镜其他依赖眼镜其他其他其他舒适正常疼痛不适部位性质1最新 料推荐附件 1（背面）活动能力：行动正常他人扶助使用助行器轮椅卧床活动不能活动：上肢左右
3、双下肢：左右双休息自我照顾能力：自理部分依赖完全依赖睡眠情况：正常小时 /天入睡难间断入睡失眠服镇静剂吸烟不吸吸：每日支；已吸年；已戒烟年；饮酒不饮偶饮大量：每日亳升已喝年已戒酒小便：正常尿频尿急尿痛尿潴留尿失禁尿少留置导尿造口其他排泄大便：正常便秘腹泻失禁肠造口其他：引流其他食物：无有药物：无有过敏史其他：无 有（诊断、年）住院经历：无有；原因地点：本院外院既往史有；原因地点：本院外院手术经历：无长期用药：无有；主要用药家族史 无 高血压 心脏病 糖尿病 肿瘤 精神病 其他入院护理指导：自我介绍环境介绍住院须知 /病室规定介绍呼叫器使用床单位使用医生查房时间 作息制度 订餐制度 探视陪伴制度 贵重物品保管此次入院原因：资料来源：病人亲属朋友其他执行护士：日期：年月日时间：出院小结及护理指导出院日期：年月日时间：出院诊断：出科方式：步行轮椅平车手术名称：饮食：饮食注意事项活动与休息：活动与休息方式注意事项出院用药：无有出院用药指导复诊：不需要按医生要求复诊执行护士：日期：年月日时间：2最新 料推荐3
