1、首次护理记录单（糖尿病）姓名: 刘棋 性别: 男 年龄: 78 岁科室: 内 床号: 18 住院号: 6879 入院日期时间: 2011-9-8 职业: 农民 民族/宗教: 汉 婚姻状况： 已婚 未婚 离异教育程度： 文盲 小学 中学 中专 大专以上 资料来源：患者 家属 朋友 其 他日常照顾者：自我照顾 夫/妻 父母 子女 亲戚 朋友 保姆 其他入院诊断： 糖尿病 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车过敏史：无 有（过敏源： 食物，种类： 虾 药物： 其他： ）不明 确医疗费用支付方式：自费 公费医疗 医保 社保 商业保险 他人赔付 其他： 一、护理评估意识状态：呼之 能应 不应； 对答 切题
2、不切题； 饮食：自行进食 协助进食 经鼻胃管 经鼻肠管 胃肠造瘘管； 咀嚼困难：无 有 口腔黏膜： 完整 溃疡 白斑 红肿 其他： ； 吞咽困难： 无 有 睡眠：正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 使用辅助药物： 地西泮 醒后疲劳感无 有 排 尿 ： 未 发 现 异 常 尿 频 尿 急 尿 痛 尿 失 禁 尿 潴 留 留 置 尿 管 其 他 ： 排便：次数： 次/天（1 次/ 3 天） ； 便秘 腹泻 失禁 造瘘 其他： 四肢活动：自如 无力 偏瘫;（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢）截瘫 全瘫自理能力：完全自理 完全不能自理 部分自理： 协助下床、行走 皮肤状况：完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 干燥
3、 出血点 压疮 破损 水肿详细描述： 右足跟外侧有溃疡 2 2 语言沟通：最常用语言/语种 客家话 ，语言表达： 清楚 含糊 失语生活习惯：吸烟：无 有， 20 支/天； 嗜酒：无 有， 2 两/天 其他： 疼痛：无 有，部位： 右脚 , 间歇性 持续性 程度：轻度 中度 重度 性质：刺痛 烧灼痛 绞痛 胀痛 酸痛 其他： 其他症状和体征：二、住院告知住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士 其他: 三、护理重点1.基础护理：皮肤护理、口腔护理、执行糖尿病饮食2.专科护理：严格医嘱要求时间给药、观察低血糖 足部护理3.患者安全：防止跌倒、皮肤损伤4.其他：加强与病人及家属交流，使之了解本病知识、治疗要求和预后，帮助减轻心理压力，增加疗信心。护理交接班重点：血糖监测情况、服药、饮食情况提醒医生给予关爱：告诉病人忌烟酒重要性提醒家属给予关爱：多陪护患者，协助病人用温水脚，不要让病人喝酒、吸烟，记录时间： 2011 年 9 月 09 日 18 时 20 分 责任护士签名：审核时间： 2011 年 9 月 09 日 21 时 10 分 审核人签名：
