1輔英科技大學不參加學生團體保險學生切結書本人 為日（夜） 技（專） 系（科） 年 班學生，不參加 學年度第 學期至 學年度第 學期學生團體保險，期間若發生任何事故皆願意自行負責，無任何異議。學生簽章：父母簽章：聯絡電話：地 址：學 號： 此致輔 英 科 技 大 學中 華 民 國 年 月 日保存期限:一年表單編號:1101-3-03-0802
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