1、2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急症的几个问题,湖北省妇幼保健院 林明理,2006年11月,导乐陪产师培训项目,主要内容,一、概述：产科与产科急症的概念 二、急诊产科常见疾病 三、急诊产科主要症状 四 、急诊产科的重大病理生理变化 五、急诊产科抢救的组织管理 六、产科急诊的症状体征快速评价 七、产科产后出血急诊防治方案 八、医疗纠纷诉讼的防范,2006年11月,导乐陪产师培训项目,概述 产科的概念,产科 足月阴道自然分娩，无并发症者是一种生理性过程， 此过程中伴有显著出血（400-500ml）仍被视为正常， 此过程涉及2个个体的生命与健康， 产科过程是否纯属生理性常只有在事后才能确定
2、， 对母胎而言，是一种关键而危险的过程，具有不确定性。,2006年11月,导乐陪产师培训项目,概述 产科急症的概念,指事前未预料到的 突然发生的 每例产科可从生理迅速发展为病理过程，出现紧急情况。 产房名义上不是急诊室却是产科货真价实的“产科急诊监护单位”,危及母胎安全与健康 需紧急处理的危急情况,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊,多见于孕后期或分娩期前后 发病急，发展快，病情重，孕产妇与胎儿瞬间意外 发病后1-6小时内死亡不少见，猝死占同期孕产妇死亡的43.8% 猝死原因以产后大出血、羊水栓塞、血栓梗塞、妊娠并心脏病，呕吐窒息为常见,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急
3、诊,产科工作人员面对此种复杂多变的情况，事先可能并无所知，但相继而来的过程与后果则多可预测 故产科工作必须时刻提高警惕性，预见性。不可麻痹大意或想当然。平时的学习与训练，日常严格的组织管理是急诊抢救成功的关键。,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊,孕期系统全面的检查与记录有助于识别存在的高危因素 产前多种高危评分系统，有助于孕产妇的分级处理 约半数以上急诊，事先没有高危因素 产科急诊大部是完全可以/部分可以干预的；无法干预的属少数,2006年11月,导乐陪产师培训项目,二、急诊产科常见疾病,（一）妊娠后期 （二）产时 （三）产褥期,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科常见
4、疾病妊娠后期,1）胎盘早期剥离 2）前置胎盘 3）先兆子痫与子痫，HELLP综合征 4）合并心、肝、肾疾病,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科常见疾病产时,1）产后出血（宫缩无力；软产道损伤；胎盘粘着/残留；血凝障碍） 2）子宫破裂（疤痕性；损伤性；催产素滥用；发育异常性；难产） 3）子宫内翻（急性；亚急性；慢性 ） 4）羊水栓塞 5）胎儿窘迫 6）肩性难产,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科常见疾病产褥期,1）产褥感染 2）产褥期出血与产褥血肿 3）围产期心肌炎 4）肺栓塞,2006年11月,导乐陪产师培训项目,三、急诊产科主要症状,（一）休克 （二）出血 （三）腹痛
5、 （四）抽搐 （五）昏迷 （六）呼吸困难 （七）胎儿窘迫 （八）肩性难产 （九）手术意外,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状休克,1）失血性 2）创伤性 3）感染性 4）羊水栓塞 5）仰卧低血综合征 6）产后血管舒缩性虚脱,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 出血,1）产后出血 2）胎盘前置/早剥 3）软产道损伤（产时、产褥） 4）胎盘残留（产褥期） 5）剖宫产术后切口感染/坏死，不少见 6）血凝障碍,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 腹痛,1）胎盘早剥 2）子宫破裂 3）HELLP综合征，重度子痫前期与子痫 4）妊娠合并其他系统疾
6、病：胆腹痛，急性胰腺炎、消化道穿孔、梗阻，炎症、阑尾炎）肾绞痛 5）妊娠合并肿瘤：卵巢肿瘤扭转，宫肌瘤变性 6）早产,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 抽搐,1）子痫 2）妊娠合并颅内出血（高血压；脑血管畸形；外伤） 3）妊娠合并癫痫 4）妊娠合并尿毒症：低血糖、低血钙性抽搐 5）妊娠合并脑炎,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 昏迷,1）子痫（无抽搐型） 2）妊娠并他科严重疾病累及中枢神经系统 （1）脑血管病变 （2）严重感染：败血症、脑炎 （3）代谢性疾病 （4）内分泌性疾病 糖尿病 （5）颅内占位性病变 （6）外伤 （7）中毒（毒品、药物）,20
7、06年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 呼吸困难,1）羊水栓塞 2）肺栓塞 3）急性左心衰+肺水肿 4）肺部感染 5）支气管哮喘 6）成人急性呼吸窘迫征,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 胎儿窘迫,1）慢性缺氧基础上急性窘迫：更常见 2）急性胎儿窘迫：主要见于分娩期 临床依据孕产妇疾病、羊水量、胎动变化、胎心率变化、羊水性质、B超检查等综合判断,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 肩性难产（0.6%-14%）,阴道产时前肩低于耻骨联合而停滞，常出人意料，巨大儿躯干增大比头部明显,肩围大于头围 胎儿窒息、酸中毒、神经损害 （臂丛神经损伤），骨
8、折（锁骨，肱骨） 肩挫难产PMR19289/1,000 孕期仔细观察妊娠图，体重，B超测量的参数,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 手术意外,腹式手术 子宫切口撕裂伤；泌尿系统损伤（膀光，输尿管） 宫旁大血管损伤，腹膜外血肿，胎儿损伤 阴式助产手术， 子宫破裂，宫颈裂伤，阴道深部裂伤 膀胱直肠损伤，巨大血肿，胎儿损伤（骨折，内脏破裂，颈椎脱位，头部血肿，颅内出血）,2006年11月,导乐陪产师培训项目,四 、急诊产科的重大病理生理变化,（一）休克 （二）DIC （三）羊水栓塞 （四）多器官功能衰竭,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科的重大病理性变化休克,病理生
9、理：有效循环血容量减少，微循环灌注不足，组织缺氧，代谢障碍，酸中毒，脏器受损（肾、肝、心），功能障碍，衰竭 临床上：HRBP苍白，四肢厥冷，尿量减少，烦躁、淡漠 原因： 失血性：最常见 感染性：多为Gr-杆菌进入血循所致 羊水栓塞：急性呼吸循环衰竭，肺动脉高压，急性右心衰，DIC 产后血液循环衰竭：多在产后30分钟内发生，与电解质紊乱，肾上腺皮质功能不足有关 体位性休克：（仰卧低压综合征）,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 弥散性血管内凝血(DIC),产科休克 胎盘早剥 羊水栓塞 激活凝血系统-DIC微血管阻塞器官缺血 先兆子痫 子痫 -消耗凝血因子+激活纤溶系统, -凝
10、血因子缺乏出血、血不凝 临床上：出血、栓塞症状，循环障碍(少尿，水肿，休克)，贫血 按DIC发生快慢分：急性;亚急性;慢性之型 按DIC发生病理生理过程,典型的可分三期：高凝期;消耗性低凝期;继发性纤溶亢进期 产科DIC常见急性型以休克出血为主，迅速恶化,分期不明显,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 羊水栓塞（AFE）,1)过敏反应 (1)休克 (2)急性肺动脉高压右心衰左心衰 (3)急性缺氧,呼吸衰竭(肺血管痉挛,肺出血,肺水肿) (4)心跳骤停,猝死(死亡者中87%) 2)羊水中有形物质栓塞 3)急性DIC血不凝(83%) 4)多脏器损害,功能衰竭(MSOF)(2个重
11、要器官功能衰竭) 单一器官系统衰竭1天时,病死率为40%;2个到60%;3个达98%,2006年11月,导乐陪产师培训项目,AFE临床表现,1)前驱症状：呛咳,气急,烦躁不安,紫绀 2)呼吸循环衰竭：呼吸困难,心率加快,泡沫样痰,肺湿啰音 3)DIC：血不凝,创面出血 4)多脏器损害：肾脏最易受伤 5)休克：心功能障碍,2006年11月,导乐陪产师培训项目,AFE的诊断,1)典型的临床症状与体征并与其他产科急诊鉴别 2)凝血障碍检查：DIC筛选试验,纤溶试验 3)血涂片找羊水成形物质：羊水胎粪污染严重者较明显 4)X线胸片：沿肺门周围分布的弥漫性呈片状浸润 5)心电图：右侧房室扩大,2006年
12、11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 多器官功能衰竭,轻/中 重 肺 PaO27.33KPa 肺水肿 心血管 收缩压10.71hr CI2.2L/M多巴胺 10mg/(kg min) 肝 TB34umo1/L,SGPT2倍 肝昏迷 胃肠道：应激性溃疡;非结石性胆囊炎 胃出血/穿孔,急性胰腺炎 肾： 血清Cr176.8umo1/L,尿量20ml/hr 需透淅治疗 神经系统： Glasgow评分7 脑死亡 凝血系统：PLT5010/L ，PT与PTT延长，WBC410/L DIC,2006年11月,导乐陪产师培训项目,五、急诊产科抢救的组织管理,抢救队伍的组织 设备与药物配备 定期学习与演
13、练 分级管理 完善制度、常规、操作规范 团队精神 沟通,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理 抢救队伍的组织,人员组成： 应有各方人员 相对稳定 各有专长 各司其责 人员要求： 召之即来 来之能战,急诊工作要求 分工明确各司其职又互相协作 紧张有序地进行各项操作、治疗的核对，记录工作，决不马虎,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理 设备与药物配备,配备相应设备与药物，科学放置，定期检查准备情况（消毒，药品是否过期）,相应设备药物,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理 定期学习与演练,定期组织业务学习 定期组织演练 总结经验
14、教训,保证急救操作 稳 准 快 安全,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理 分级管理,对高危孕产妇，严格按照分级管理原则处理 急诊者应立即组织抢救 需会诊或转诊者应积极及时进行,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理 完善制度、常规、操作规范,有关制度常规操作规范经常检查执行落实情况，不放过细节,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理 团队精神,经常发现和解决队伍内部的矛盾/冲突 做到医疗服务的目标和标准统一 建立良好的团队精神,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理 沟通,专人沟通 及时沟通 充分沟通
15、有效沟通,沟通对象 患者 家属 监护人 委托人,减少误解，增加互信,2006年11月,导乐陪产师培训项目,六、产科急诊 症状体征快速评价,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊的症状体征快速评价,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊的症状体征快速评价,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊的症状体征快速评价,2006年11月,导乐陪产师培训项目,七、产科产后出血急诊防治方案,（一）方案 （二）产后出血抢救失败的教训 （三）我省基层产后出血防治常见缺陷,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,提高一线人员的警惕性与预见性，敬业精神与业务能力 详询病史
16、与体检：是否存在高危因素 对出血的耐受力的估计（HB、HCT） 动态观察病情与产程变化 注意随时可能出现新的高危因素 率先作好充分准备：V通道、人员、器材、药物、血液、检验 积极处理第三产程 有关科室的协调：麻醉科、新生儿科、检验科,识别孕产妇 出血的高危因素,(continue),产后出血500ml,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,产后出血500ml,判断病因,早期措施： 1、V通道 2、检验 3、输液/血制品,(continue),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,胎盘娩出否？,子宫可触及否？,有无裂伤?,胎盘残留?,判断病因,凝血障碍
17、?,(continue),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,胎盘娩出否？,子宫按摩 宫缩剂 娩出胎盘,子宫可触及否？,(continue),(-),(+),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,子宫可触及否？,子宫内翻复位处理,子宫底硬度,宫缩乏力（62.2%）,按摩子宫与压迫 催产素米索前列醇,有无裂伤?,(-),(-),(-),(+),(+),(continue),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,有无裂伤?,修补术,胎盘残留?,(continue),人工剥离胎盘或钳刮术,胎盘持续滞/残留,胎盘粘着/植入/穿透处理,
18、凝血障碍?,24.2%(+),(+),(-),(-),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,凝血障碍?,处理凝血障碍,休克裤 盆腔压迫 栓塞介入,新鲜冷冻 血浆/冷沉淀,结扎血管(子宫髂内) 子宫切除,手术治疗,(+),(-),诱因： 胎盘早剥、羊水栓塞 妊高征（血小板减少） 严重感染、死胎、EIC 抗凝治疗、 遗传性凝血障碍 检验： 血小板计数 纤维蛋白原 凝血酶时间,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治 抢救失败的教训,英国（1987） 1）事先未能确定病人家属于出血的高危人群 2）未能选择恰当的液体，输血过少，晶体液输入过多 3）未能及时确定血凝障
19、碍,及恰当治疗血凝障碍 法国（2003） 1）从产后出血发生到手术治疗之间这段无效消逝时间的延长 2）有无血凝异常 3）转诊/组织抢救的延误,2006年11月,导乐陪产师培训项目,我省基层产后出血 防治常见缺陷,1）对产科原发疾病，合并症，并发症诊治的失误 2）产程中支持疗法不够 3）滥/误用药物，尤其催产素 4）手术或操作不当，造成损伤 5）对病情发生发展观察不够细致，处理不及时 6）基层人力物力设备上的困难，抢救队伍的组织、管理与运转问题,2006年11月,导乐陪产师培训项目,八、医疗纠纷诉讼的防范,（一）产科诉讼常见 （二）常见措施问题 （三）风险处理要点,2006年11月,导乐陪产师培
20、训项目,八、医疗纠纷诉讼的防范,产科任何不良的转归导致医患纠纷诉讼，常见，对产科工作人员都是巨大的压力，急诊尤应注意 常见的措施是： 1）产前保健的疏忽,如检查项目的遗漏造成漏诊 2）产前诊断的疏忽,未提供应有的信息与服务 3）对并发症处理的失误 4）对胎儿监护的疏忽,未能及时发现胎儿异常情况 5）产程处理不当,如产程延长没有适当干预 6）催产素应用不当,与损伤,胎儿缺氧的关系 7）分娩方式的决策不当 8）剖宫产术时机不当 9）服务态度与交流沟通问题 10）工作责任心问题:姓名、性别、药物、记录的错误,未加核对,手术遗留异物 11）工作人员间内部的矛盾与纠纷、问题,2006年11月,导乐陪产师
21、培训项目,风险处理要点,1）同情。平时应关心每个病人，让他们参与决策与选择，各种操作治疗前应说明目的，程序，可能的反应。 2）交流。花费越多的时间与患者及家属交流，则被起诉可能性就越小，医务人员彼此之间亦应及时交流，以免延误对病情变化的了解，错过早期干预时机。 3）称职敬业。兢兢业业，细致认真做好每个环节，不可疏忽或想当然 4）记录。完整、及时、准确、客观、签名及时间均应清楚，记录不全，错误，均导致败诉 5）坦诚。不可掩盖隐瞒错误，以免踉成更严重后果,2006年11月,导乐陪产师培训项目,孕产妇,病史、体检、检验、特检 高危因素评估、高危评分,按规定分级管理 进入相应的医院 科室、人员配置 监护,防滞产(产程图) 防感染 防窒息(胎儿监护、新生儿复苏) 防肩性难产 防产伤 防出血(催产素与米索、防休克、防DIC）,防出血 防感染 防栓塞,进入产程与分娩,产时保健,出现新的高危因素,安全分娩,产后保健,(+),(-),2006年11月,导乐陪产师培训项目,再见！,
