1、1孤独症儿童发展评估表23一、孤独症儿童感知 觉评估表评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评 估 员评估记录（P、 E、F 或 X）代 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注1 注视光线刺激 0-6 月2视觉注视 注视颜色刺激 0-6 月3 灵活追视 4-6 月4 追视飘动物体 6-12 月5视觉追视追视快速运动物体 12-18 月6 辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈） 5-6 月7 辨认自己的影像 12-15 月8 辨认常见物品 12-24 月9 辨认 1 种颜色 16-20 月10 辨认 2 种颜色 22-26 月
2、11视觉辨认找出两种不同的颜色 35-38 月12 指 出 图 形 拼 块 的 正 确 位 置 34-39 月13 指 出 动 物 拼 块 的 正 确 位 置 34-39 月14 完成物品拼板 45-49 月15 完成动物拼图 45-49 月16 颜色积木配对 45-49 月17视觉记忆及重整杯下寻物 58-62 月18 对图画感兴趣 20-25 月19视觉视觉偏好 表现出使用惯用眼 30-36 月4代 号 评估范围 评估项目评估记录（P、 E、F 或 X） 参 考 年 龄 备注第一次 第二次 第三次20 母亲叫名有反应 0-6 月21 对突发声作出反应 0-6 月22听觉反应 听到两侧或身后
3、响声，头会转向声源 3-6 月23 注意声音 0-6 月24 专心聆听音叉响声 5-6 月25听觉注意专心聆听秒表 8-9 月26别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12 月27 聆听响板声及转向声源 7-15 月28 聆听哨子声及转向声源 7-15 月29 聆听摇铃声及转向声源 7-15 月30 分辨声音的长、短、强、弱、块、慢 24-36 月31 分辨生活中和自然界的各种声音 24-36 月32 辨听常见的乐器声 36-48 月33听觉听觉辨别分辨 2 种以上的铃声或节奏音 48-60 月34 对东西碰撞身体时，做出适当的反应 3-6 月35 对 3 种不同触觉刺激作出反
4、应 0-12 月36触觉反应对自己的衣物湿了有反应 12-24 月37 凭触觉配对物品 24-36 月38 凭触觉挑选常见物品 24-36 月39 凭触觉区分轻重 36-48 月40 凭触觉区分干湿 36-48 月41触觉辨别触摸物体的形状 48-60 月42 触摸物体按大、小排列 60-72 月43触觉触觉记忆 触摸物体按轻、重排列 60-72 月5代 号 评估范围 评估项目评估记录（P、 E、F 或 X） 参 考 年 龄 备注第一次 第二次 第三次44 味觉反应 对 3 种不同味道作出反应 0-12 月45 分辨酸、甜味道 12-24 月46 分辨咸、苦味道 12-24 月47味觉辨别辨别
5、食物的冷热 24-36 月48 辨别各种味道的浓和淡（如：甜味） 36-48 月49 辨别食物的软、硬和滑、粗 48-60 月50味觉味觉记忆识别混合味道的食物 60-72 月51 嗅觉反应 对 3 种不同气味作出反应 0-12 月52 分辨香、臭气味 12-24 月53嗅觉辨别 依气味配对 48-60 月54 根据气味，指出或说出常见的食物 24-36 月55嗅觉嗅觉记忆 根据气味，说出两种水果的名称 24-36 月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P） 记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分
6、，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F） 记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _ _6二、孤独症儿童粗大 动作评估表评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评 估 员评估记录（P、 E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注1 坐姿双手离地，转动躯干 7-8 月2 扶桌子由站转至坐地 10-12 月3坐姿坐 矮 凳 上 弯 腰 拣 拾 地 上 玩 具 12-2
7、4 月4 独自站立 5 秒 12-24 月5 站 立 时 能 弯 腰 拣 拾 地 上 物 品 12-24 月6 单脚站 5 秒 30-48 月7 单脚站 10 秒左右轮流 53-60 月8姿势站姿脚尖站 8 秒 43-52 月9 灵活爬行 9-10 月10 爬上楼梯 12-24 月11爬爬下楼梯 12-24 月12 臀部移动 9-10 月13 坐 坐位转圈 9-11 月14 坐姿站起 12-24 月15 由蹲站起 12-24 月16 站姿动作模仿 18-26 月17 往 前 跌 时 做 出 向 前 踏 步 反 应 12-24 月18 往 侧 跌 时 做 出 向 旁 踏 步 反 应 12-24
8、月19 往 后 跌 时 作 出 向 后 踏 步 反 应 24-36 月20站立单 脚 站 一 边 6 秒 ， 一 边 3 秒 60-72 月21 扶一手走 12-16 月22 独自行走 5 步 12-24 月23 双手抱大玩具向前行走 12-24 月24 侧向行走 21-22 月25移动行走走直线 21-22 月7序 号 评估范围 评估项目评估记录（P、 E、F 或 X） 参 考 年 龄 备注第一次 第二次 第三次26 扶物上楼梯 1836 月评估记录（P、 E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注27 扶物下楼梯 1836 月28 在 15 厘米宽
9、的平衡木上交替行走 24-36 月29 两步上一级楼梯（不扶物） 2436 月30 两步下一级楼梯（不扶物） 2436 月31 一步上一级楼梯 36-48 月32 一步下一级楼梯 3648 月33 踮脚走 10 步 36-48 月34 在平地上倒退走直线 5 步 3648 月35 脚尖贴脚后跟走 3 米 48-60 月36行走脚后跟行走 3 米 48-60 月37 手扶弹跳 10 月38 原地跳，双脚离地 5 cm 24-36 月39 向前跳 10cm 24-36 月40 站在楼梯或台阶上往下跳 24-36 月41 跳上高 5cm 的台阶 36-48 月42 跳过高度及膝的栏杆 4860 月4
10、3 左右跳 3 次 4860 月44 向前跨跳一步 48-60 月45 连续跨马跃步 10 步 48-60 月46 连续侧滑步 3 米 4860 月47 连续向后跳 10 次 60-72 月48跳跃连续单脚跳 8 次 4860 月49 跑 5 秒内在 3 米距离内来回跑48-60 月50 站立推球至 1.5m 远处 24-36 月51 单手推网球至 1.8m 远宽40cm 的球门内 36-48 月52推桌上推球 10 次 4860 月53 单手端半杯水步行 3 米 24-36 月54 端 双手端盛物托盘步行 3 米 36-48 月55 单 手 -手 过 肩 向 前 抛 球 1.2m 3648
11、月56 双 手 -手 过 肩 向 前 抛 球 1.2m 4860 月57移动抛双手向下抛球至 1.5m 远处的目标 48-60 月8序 号 评估范围 评估项目评估记录（P、 E、F 或 X） 参 考 年 龄 备注第一次 第二次 第三次58 单手向下抛球至 1.2m 远处的目标 4860 月59 单手-手过肩抛口袋至 3 米远 2 米宽目标 48-60 月评估记录（P、 E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注60 抛 双手过肩抛球至 1.5m 远的目标 4860 月61 垂直挥拍击中吊球 36-48 月62 横向挥拍击中吊球 36-48 月63击用球
12、拍向前发球 1.5m 60-72 月64 向前踢球 1 米 24-36 月65 踢球至距离 1.8 米远、宽70 厘米的目标 36-48 月66踢跑向球，踢固定球 4860 月67 双手接自 1.5 米远处抛来的球 36-48 月68 双手接自 1.5 米远处地上弹回来的球 4860 月69接扔球后接弹起的球 68-72 月70 双手连续向下拍球 60-72 月71 单手连续拍球 3 次 60-72 月72移动拍左 右 手 轮 流 向 上 拍 气 球 4 次 60-72 月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过
13、（P） 记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F） 记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _9级别 通过 中间项 未通过总分 _ _三、孤独症儿童精 细动作评估表评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员评估记录（P、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注1 用掌心抓握物品 0-6 月2 用拇指、食指和中指抓握物
14、品 7-9 月3 用拇指和食指捡拾物品 12-24 月4 把物品放入大容器中 10-12 月5摆弄物品把小物件放入小瓶中 12-24 月6 摇晃玩具 6-12 月7 推动玩具车 9-12 月8 拉绳 9-12 月9 伸手入容器中取物 9-12 月10 瓶中取小粒食物 12-14 月11 用食指按动玩具开关 12-24 月12 打开盖子 12-24 月13 一只手拿 2 块积木 12-15 月14 把形状块插入形状板 19-24 月15 标准位置敲打物品 24-36 月16 逐页翻书 24-36 月17基本操作能力扭动玩具发条 24-36 月10序 号 评估范围 评估项目评估记录（P、E、F 或
15、 X） 参 考 年 龄 备注第一次 第二次 第三次18 用双手把玩物品 4-5 月19 积木互击 9-12 月20 双手拆玩具 12-24 月21 双手拼装玩具 24-36 月22 双手拼装较紧较小玩具 48-60 月23双手配合套圈 12-24 月评估记录（P、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注24 拧开瓶盖 24-36 月25 双手配合 穿洞板 48-60 月26 叠起 2 块积木 12-24 月27 叠起 7 块积木 24-36 月28 叠起 10 块积木 36-48 月29 穿中号的珠子 24-36 月30 穿小号的珠子 36-48 月
16、31 穿微型的珠子 48-60 月32 穿鞋带 36-40 月33 从洞板中拿出小柱子 12-24 月34 将小珠子放进小瓶里 41-42 月35 解扣子 41-42 月36 系扣子 42-48 月37 快速对指 48-53 月38手眼协调折纸 55-56 月39 用掌心握笔 12-24 月40 用拇指、食指和中指握笔41-42 月41 自己握笔在纸上涂鸦 12-24 月42 仿画竖线 23-24 月43 仿画横线 27-28 月44 仿画圆形 33-36 月45 仿画十字 39-42 月46 仿画正方形 49-50 月47 连线 53-54 月48握笔写画在指定范围内画直线 36-48 月1
17、1序 号 评估范围 评估项目评估记录（P、E、F 或 X） 参 考 年 龄 备注第一次 第二次 第三次49 在指定范围内画曲线 48-60 月50 描画曲线 48-60 月51 线内涂色 48-60 月52 抄写文字 60-72 月53 用刀切开橡皮泥 24-36 月54 把橡皮泥搓成条状 36-48 月55 拉开或套上笔套 24-36 月56 用胶棒贴配对图形 36-48 月57工具使用盖印章画 36-48 月评估记录（P、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注58 剪纸 25-26 月59 剪断纸条 36-48 月60 延直线剪纸 48-60
18、月61 剪圆形 48-60 月62 剪正方形 48-60 月63 剪复杂图形 60-72 月64 用橡皮擦掉格子内字体 48-60 月65 把纸张放进文件袋内 48-60 月66工具使用用直尺划线 10cm 60-72 月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P） 记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F） 记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
19、题数 _ _ _ _ _ _12级别 通过 中间项 未通过总分 _ _13四、孤独症儿童 语言与沟通评估表 评估次数 第一次 第二次 第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注1 目光接触 0-6 月2 脸部动作 0-6 月3 手部动作 0-6 月4 迎合的头部与身体动作 6-12 月5非语言沟通能力抗拒的头部与身体动作 6-12 月6 对声音的位置、音量、音调作出反应 0-6 月7分辨声音 分 辨 人 的 声 音 与 其 他 声 音 0-6 月8 双唇的运动 0-6 月9 舌头的运动
20、 6-12 月10语言与沟通前能力口腔器官的运动 牙齿的运动 6-12 月11 模仿 a、i、u 0-6 月12 模 仿 o、e、 6-12 月13 模 仿 b、p、m 6-12 月14 模 仿 h、d、t、 g 12-18 月15 模 仿k、 f、 l、 s、 ch、 n、 z、 c18-24 月16模仿单音模仿 j、q、x、r、sh、zh 24-36 月17 模仿爸爸、妈妈 6-12 月18模仿叠音词 模仿嘟嘟 6-12 月19 模仿“猫”、 “狗”、 “鸭” 、 “鹅”的发音 12-18 月20 模 仿 “大 ”“好 ”的 发 音 18-24 月21模仿表示物品的词 模 仿 数 量 “1
21、10”的 发 音 18-24 月22 模 仿 “跑 ”、 “爬” 、 “打”的发音 12-18 月23模仿动词 模仿动物的叫声与动作 18-24 月24语言模仿模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外” 24-36 月14评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注25 对自己名字有反应 0-6 月26 理解常见物品名称 6-12 月27名称指令理 解 “你 、 我 、 他 ” 12-18 月28 指 认 身 体 部 位 9-12 月29 指 认 食 物 12-18 月30 指 认 家 具 18-24 月31 指 认 餐 具 24-36 月
22、32 指 认 家 庭 成 员 12-18 月33 指 认 自 己 18-24 月34 指 认 动 物 30-36 月35指认指 认 上 午 、 下 午 、 晚 上 36-48 月36 理解肯定的动作指令 9-10 月37 理 解 否 定 的 动 作 指 令 10-12 月38 理 解 “拍 拍 手 ” 、 “跺 跺 脚 ”、“眨 眨 眼 ”等 并 做 动 作 18-24 月39 理 解 “拉 车 ”、 “推 车 ”并 做动 作 36-48 月40 理 解 “宝 宝 睡 觉 ”并 做 动 作 36-48 月41动作指令理 解 “先 -然 后 -”指 令 48-60 月42 理 解 大 小 24-
23、36 月43 理 解 多 少 24-36 月44 理 解 长 短 36-48 月45 理 解 高 矮 36-48 月46 理 解 相 同 36-48 月47理解形容词的含义理 解 最 48-60 月48 理 解 整 体 与 部 分 关 系 24-36 月49 理 解 所 属 关 系 36-48 月50 理 解 条 件 关 系 48-60 月51 理 解 因 果 关 系 48-60 月52语言理解理解事物关系理 解 转 折 关 系 60-72 月53 表 达 照 顾 者 称 呼 9-12 月54 表 达 “你 、 我 、 他 ” 24-36 月55 表 达 常 见 物 品 18-24 月56 表
24、 达 身 体 部 位 24-36 月57 表 达 水 果 24-36 月58 表 达 不 - 24-36 月59 表 达 干净、热、冷 24-36 月60语言表达表达要求与回答问题表 达 大 小 24-36 月15评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注61 表 达 多 少 24-36 月62 表 达 最 24-36 月63 表 达 长 短 36-48 月64 表 达 高 矮 36-48 月65 表 达 胖 瘦 36-48 月66 表 达 粗 细 48-60 月67表达要求与回答问题表 达 相 同 与 不 同 48-60 月68 表
25、达 数 量 的 短 语 如 ： 两 只狗36-48 月69 说短语 表 达 颜 色 的 短 语 如 ： 红 气球36-48 月70 表 达 自 己 活 动 的 主 谓 句子 如 ： 宝 宝 睡 觉 24-36 月71 表 达 他 人 活 动 的 主 谓 宾句 子 如 ： 妈 妈 抱 宝 宝 36-48 月72说句子表 达 有 时 间 修 饰 的 句 子如 ： 早 上 妈 妈 抱 宝 宝 48-60 月73 主 动 表 达 允 许 或 请 求 18-24 月74 主 动 表 达 特 殊 问 如 ： 这是 饼 干 吗 ？ 我 能 吃 吗 ？ 48-60 月75主动提问主 动 表 达 原 因 的 问
26、 句 “为什 么 ” 60-72 月76 复 述 一 至 两 个 句 子 48-60 月77 复述 复 述 完 整 的 故 事 60-72 月78 描 述 正 在 发 生 的 事 情 24-36 月79语言表达主动描述 描 述 已 经 发 生 过 的 事 情 36-48 月评分方法：通过（P） 记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F） 记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _级别 通过 中间项 未通过总
27、分 _ _16五、孤独症儿童 认知评估表评估次数 第一次 第二次 第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注1 按照指令交出物件 12-24 月2 在口头命令下，指出自己的身体部位 24-36 月3 指 出 玩 具 动 物 的 身 体 部 位 24-36 月4 示范使用物品 24-36 月5 辨认图片 36-48 月6 指认男孩和女孩 36-48 月7 说出图片中东西遗漏的部分 48-60 月8经验与表征说出图片名称 48-60 月9 知 道 动 作 引 起 的 直 接 后 果 7-1
28、4 月10 明白物品间的关系 12-24 月11简单推理示意求助 24-36 月12 物 品 图 片 分 类 （ 功 能 分 类 ） 48-60 月13 完成简单拼图 60-72 月14分类物 品 图 片 分 类 （ 概 念 分 类 ） 60-72 月15 实物配对 18-24 月16配对两种质地物品配对 24-36 月17 指出第一、第二和最尾的位置 48-60 月18因果关系排序依长短排列小木棍 48-60 月17评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注19 说出一周包含哪些天 60-72 月20 能分辨图片中的时间（早上、晚上）
29、 60-72 月21 说出四季名称 60-72 月22时间概念回答简单钟面问题 60-72 月23 掀开盖着自己脸的毛巾 6-12 月24 模仿将物件放进容器 10-16 月25 找寻隐藏的物体 10-16 月26 伸手抓握视线内的物体 6-18 月27 从容器中取出物品 12-24 月28 知 道 物 品 的 固 有 摆 放 方 式 12-24 月29 按要求放置物品（上面、下面） 24-36 月30 按要求摆放物品（里、外） 36-48 月31空间概念按 要 求 取 物 品 （ 前 面 、 后面 ） 48-60 月32 配 对 红 、 绿 颜 色 （ 外 形 相同 ） 24-36 月33
30、配对黄、蓝颜色（外形、大小不一） 24-36 月34 基本颜色分类 36-48 月35 说出颜色名称 36-48 月36颜色概念说出常见物体的颜色 48-60 月37 配对三种基本形状 24-36 月38 基本形状分类 36-48 月39 说出形状名称 48-60 月40形状概念按 要 求 自 行 画 出 常 见 形 状 60-72 月41 依要求指出大小 36-48 月42概念数前概念 指出多少 36-48 月1843 指认长短 36-48 月44 说出物件大小 36-48 月评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注45 区别物体的
31、轻重 48-60 月46数前概念 辨认一半和整个的东西 60-72 月47 重复 2-3 个数字 24-36 月48 按指示拿一定数目（15 个）的物品 48-60 月49 数出 2 块及 7 块积木 48-60 月50 唱数 48-60 月51 交出 2 块及 6 块积木 60-72 月52 认读数字（1-10） 60-72 月53 重复 4-5 个数字 60-72 月54 简单加法运算 60-72 月55概念数概念简单减法运算 60-72 月评分方法：通过（P） 记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意
32、识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F） 记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _ _19六、孤独症儿童社会交往 评估表评估次数 第一次 第二次 第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注1 目光注视社交对象 0-6 月2 与熟悉人 3 米距离内身体接触 6-12 月3 与陌生人 3 米距离内身体接触 6-12 月4 陌 生 人 走 近 儿 童 的 身 体 12-18 月5 陌 生 人
33、走 近 儿 童 的 身 体 24-36 月6社交中非口语能力安坐 24-36 月7 认识镜子中的自己 6-12 月8 认识自己的衣服 18-24 月9 知 道 与 回 答 自 己 的 年 龄 24-36 月10认识自己知 道 与 回 答 父 母 的 名 字 36-48 月11 评价自己 评价画画（或其他行为）很好 24-36 月12社交前基本能力控制自己 儿 童 执 行 “不 准 -”指 令 24-36 月13 用 微 笑 回 应 照 顾 者 0-6 月14 微 笑 或 发 出 声 音 引 发照 顾 者 的 反 应 6-12 月15微 笑 或 伸 开 手 臂 拥 抱表 达 对 照 顾 者 的
34、喜 爱之 情6-12 月16社交技巧与照顾者的互动请 求 照 顾 者 帮 助 拿 自己 想 要 的 东 西 12-24 月2017 与陌生人互动 对 陌 生 环 境 或 对 陌 生 人的 反 应 24-36 月评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注18 与 陌 生 人 简 单 交 谈 36-48 月19 维 持 谈 话 48-60 月20社交技巧与陌生人互动分 享 48-60 月21 对 别 人 的 问 候 （ 你 好 ）表 示 惊 讶 0-6 月22 用 微 笑 回 应 别 人 的 问候 （ 你 好 ） 6-12 月23 伸 手
35、或 拉 手 回 应 别 人的 问 候 （ 你 好 ） 12-18 月24 用 “好 ”回 应 别 人 的 问 候（ 你 好 ） 18-24 月25用 “叔 叔 好 、 阿 姨 好 -”回 应 别 人 的 问 候 （ 你好 ）24-36 月26 握 手 表 达 问 候 36-48 月27 用 “早 上 好 、 晚 上 好 -”回 应 别 人 的 问 候 36-48 月28 用 “叔 叔 好 、 阿 姨 好 -”问 候 ， 并 握 手 48-60 月29近距离打招呼用 “你 好 ”， 并 握 手 60-72 月30 远距离打招呼 用 “叔 叔 好 、 阿 姨 好 -”回 应 ， 并 挥 手 36-
36、48 月31 被 动 介 绍 ， “XX”回 答 别人 对 自 己 名 字 的 提 问 24-36 月32自我介绍 主 动 自 我 介 绍 ： “叔 叔好 ， 我 叫 XX” 36-48 月33妈 妈 离 开 时 ， 儿 童 盯着 妈 妈 并 双 手 臂 上 下摆 动0-6 月34 妈 妈 离 开 时 ， 儿 童 盯着 妈 妈 哭 并 双 手 臂 前 伸 6-12 月35 妈 妈 离 开 时 ， 儿 童 迈步 追 ， 并 向 前 伸 开 手 臂 12-18 月36 妈 妈 离 开 时 ， 儿 童 迈步 追 并 抱 住 妈 妈 的 腿 18-24 月37社交礼仪近距离的告别妈 妈 离 开 时 ，
37、 儿 童 亲妈 妈 的 脸 表 达 再 见 24-36 月2138 妈 妈 离 开 时 ， 说 “拜 拜 ”但 表 情 显 出 不 愿 意 36-48 月39 妈 妈 离 开 时 ， 说 “拜 拜 ”并 挥 手 48-60 月评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注40 近距离的告别妈 妈 离 开 时 ， 说 “拜 拜 ”并 挥 手 ， 但 对 妈 妈 提出 某 些 要 求60-72 月41 用 “妈 妈 ， 再 见 ”回 应 妈妈 的 告 别 24-36 月42用 “妈 妈 ， 再 见 ”， 并 有亲 电 话 （ 代 替 亲 妈 妈
38、 ）表 示 告 别36-48 月43电话告别用 “妈 妈 ， 再 见 ”告 别 的同 时 表 达 想 念 “想 你 ” 48-60 月44 拿 到 别 人 给 的 东 西 ，双 手 作 揖 表 示 感 谢 18-24 月45表示感谢 拿 到 别 人 给 的 东 西 说“谢 谢 叔 叔 -” 24-36 月46 表示抱歉 弄 坏 别 人 的 东 西 ， 会 说“对 不 起 ” 36-48 月47社交礼仪表示称赞当 别 人 做 事 做 的 好 时 ，口 头 称 赞 别 人 或 通 过动 作 称 赞 别 人36-48 月评分方法：通过（P） 记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中
39、间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F） 记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _ _22七、孤独症儿童生活自理 评估表评估次数 第一次 第二次 第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注1 吸吮 吸吮奶瓶内的液体 0-6 月2 合唇 吃汤匙里的食物 0-6 月3 喝汤匙里的水或饮料 6-12 月4 用吸管喝饮料 12
40、-24 月5喝自己用杯子喝水 24-36 月6 咀嚼软的固体食物 16-21 月7 咀嚼 咀嚼硬的固体食物 16-21 月8 用 手 指 把 食 物 放 进 口 中 12-24 月9 用汤匙进食 25-30 月10 用叉子取食物 24-36 月11 把食物扒入口中 36-48 月12 用刀切软的食物 36-48 月13 将饮料从小水壶里倒出来 48-60 月14 用筷子夹食物 48-60 月15进食进食方式撕开食物的包装袋 48-60 月16如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要12-24 月17 主动说出如厕的需要 24-36 月18表示如厕需要主 动 到 厕 所 里 排 尿 、 排便36-
41、48 月19 坐便盆如厕 16-18 月20 如厕前自己拉下裤子及内裤 24-30 月21 如厕后自己拉上裤子及内裤 30-36 月22 如厕后自己洗手 24-36 月23如厕如厕技能分辨男女厕所的符号 36-48 月23评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注24大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁60-72 月25如厕 如厕技能大 便 后 用 厕 纸 清 洁 干 净 60-72 月26 将脱到脚掌部的袜子完全脱掉 12-24 月27 推脱鞋子 24-36 月28 脱拉袜子 24-36 月29 脱下长裤 24-36 月30
42、脱外套或衬衫 24-36 月31 拉开拉链 24-36 月32 解开大纽扣 36-48 月33脱脱 T-恤 48-60 月34 穿鞋子 36-48 月35 穿长裤 36-48 月36 穿外套或衬衫 36-48 月37 扣合大纽扣 36-48 月38 穿 T-恤 48-60 月39 穿有脚后跟的袜子 48-60 月40穿衣穿拉合拉链 48-60 月41 用毛巾擦嘴 12-24 月42 用毛巾擦手 12-24 月43 洗手会擦干 24-36 月44擦用毛巾仔细擦脸 48-60 月45 用牙刷粗略的刷牙 24-36 月46 用清水漱口 24-36 月47刷用 挤 有 牙 膏 的 牙 刷 刷 牙 48
43、-60 月48 用肥皂洗手 36-48 月49 拧干湿毛巾 48-60 月50 洗毛巾 48-60 月51 洗脸 48-60 月52洗自己洗澡 60-72 月53梳洗梳头发 自己用梳子将头发梳理整齐 60-72 月54 睡觉规律 16-18 月55 安静入睡 18-24 月56 睡觉安稳 21-24 月57睡眠睡觉不尿床 48-60 月24评估记录（P 、E、F 或 X）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次参 考 年 龄 备注58 将自己的玩具放在固定位置 24-36 月59 将鞋、袜放在平时的指定位置 24-36 月60 将自己的物品挂在指定位置 36-48 月61物品归位将外套
44、挂在衣架上 48-60 月62 将门关上 24-36 月63 开关电灯 24-36 月64开关扭动门把手开门 36-48 月65 饭前摆放餐具 48-60 月66 饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好 48-60 月67其它日常自理能力（家居）收拾餐具洗碗 60-72 月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P） 记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F） 记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不
45、能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _ _25八、孤独症儿童情 绪与行为评估表评估次数 第一次 第二次 第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员评估记录（A、M、S ）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次备注1 回应行为 反应 对成人的行为作出反应2依附情绪行为 依恋情绪 行为 与照顾者分离时的反应3 分辨成人的语气4 情绪识别 理解成人的表情5 安慰和帮助别人6情绪理解回应他人 分享别人的快乐7 用行动表达正面情绪8 用行动表达负面情绪9 用语言表达正面情绪10表达情绪用语言表达负面情绪11 调节正面情绪12 调节负面情绪13 忍
46、受挫折，寻求帮助14情绪表达与调节调节情绪要求得不到满足时忍耐15 物品运用 对镜中自己影像的反应16 接纳亲近 对身体接触的反应17 引发社交沟通向测试员求助18 对测试员的声音的反应19关系与情感社交反应 目光接触20 情感21 恐惧的反应22 察觉测试员的存在23 与测试员合作24社交反应对 社 交 奖 励 （ 赞 赏 ） 有 反应25关系与情感适应转变 对干扰的忍耐力26评估记录（A、M、S ）序 号 评估范围 评估项目第一次 第二次 第三次备注26 对绳子的反应27 单独玩耍28 探索测试房间的环境29 检查测试材料30 测试时的行为31 专注力长短32 对物质奖励有反应33 内在动
47、机34对物品的兴趣运用物品及身体动作及动静35 视觉 视觉兴趣和灵敏度36 对哨子声的反应37 对摇铃声音的反应38听觉听觉灵敏度39 检查触觉块40 对被瘙痒的反应41 对轻掐的反应42触觉对质感的兴趣43 味觉 对味觉的兴趣44感觉偏好嗅觉 对嗅觉的兴趣45 不会过分活跃或过分安静46 不会情绪不稳，波动很大47 不会对自己、别人或物品作出伤害或攻击48特殊反应没有不服从或不合作行为49 没有固执或重复的行为50 不会进行一些没有明显意义的古怪行为或动作51 不会对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣52特殊行为特殊习惯不会鹦鹉学舌的说话备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目27评分方法：没有(A) 孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M) 孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异依附情绪行为题数 _ _ _ _ _ _级别 没有 轻微 严重情绪理解题数 _ _ _ _ _ _级别 没有 轻微 严重情绪表达与调节题数 _ _ _ _
