1、【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童粗大动作评估表儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数 第一次 第二次 第三次 第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号 评估范围 评估项目评估记录（P、E 、F 或X）参 考 年 龄 备注1 坐姿双手离地，转动躯干 7-8 月2 扶桌子由站转至坐地 10-12 月3坐姿坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具 12-24 月4 独自站立 5 秒 12-24 月5 站立时能弯腰拣拾地上物品 12-24 月6 单脚站 5 秒 30-48 月7 单脚站 10 秒左右轮流 53-60 月8姿势站姿脚尖站 8 秒 43-52 月9 灵活爬行 9-1
2、0 月10 爬上楼梯 12-24 月11爬爬下楼梯 12-24 月12 臀部移动 9-10 月13坐 坐位转圈9-11 月14 坐姿站起 12-24 月15 由蹲站起 12-24 月16 站姿动作模仿 18-26 月17移动站立往前跌时做出向前踏步反应 12-24 月18 往侧跌时做出向旁踏步反应 12-24 月19 往后跌时作出向后踏步反应 24-36 月20 单脚站一边 6 秒，一边3 秒 60-72 月21 扶一手走 12-16 月22 独自行走 5 步 12-24 月23 双手抱大玩具向前行走 12-24 月24 侧向行走 21-22 月25 走直线 21-22 月26 扶物上楼梯 1
3、836 月27 扶物下楼梯 1836 月28 在 15 厘米宽的平衡木上交替行走 24-36 月29 两步上一级楼梯（不扶物） 2436 月30 两步下一级楼梯（不扶物） 2436 月31 一步上一级楼梯 36-48 月32 一步下一级楼梯 3648 月33 踮脚走 10 步 36-48 月34 在平地上倒退走直线 5步 3648 月35 脚尖贴脚后跟走 3 米 48-60 月36行走脚后跟行走 3 米 48-60 月37 手扶弹跳 10 月38 原地跳，双脚离地 5 cm 24-36 月39 向前跳 10cm 24-36 月40 站在楼梯或台阶上往下跳 24-36 月41 跳上高 5cm 的
4、台阶 36-48 月42 跳过高度及膝的栏杆 4860 月43 左右跳 3 次 4860 月44 向前跨跳一步 48-60 月45跳跃连续跨马跃步 10 步 48-60 月46 连续侧滑步 3 米 4860 月47 连续向后跳 10 次 60-72 月48 连续单脚跳 8 次 4860 月49 跑 5 秒内在 3 米距离内来回跑 48-60 月50 站立推球至 1.5m 远处 24-36 月51 单手推网球至 1.8m 远宽 40cm 的球门内 36-48 月52推桌上推球 10 次 4860 月53 单手端半杯水步行 3 米 24-36 月54端 双手端盛物托盘步行 3米 36-48 月55
5、 单手-手过肩向前抛球1.2m 3648 月56 双手-手过肩向前抛球1.2m 4860 月57 双手向下抛球至 1.5m远处的目标 48-60 月58 单手向下抛球至 1.2m远处的目标 4860 月59 单手-手过肩抛口袋至3 米远 2 米宽目标 48-60 月60抛双手过肩抛球至 1.5m远的目标 4860 月61 垂直挥拍击中吊球 36-48 月62 横向挥拍击中吊球 36-48 月63击用球拍向前发球 1.5m 60-72 月64 向前踢球 1 米 24-36 月65 踢球至距离 1.8 米远、宽 70 厘米的目标 36-48 月66踢跑向球，踢固定球 4860 月67 双手接自 1
6、.5 米远处抛来的球 36-48 月68 双手接自 1.5 米远处地上弹回来的球 4860 月69接扔球后接弹起的球 68-72 月70 双手连续向下拍球 60-72 月71拍单手连续拍球 3 次 60-72 月72 左右手轮流向上拍气球4 次 60-72 月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _ _
