1、第三节肠 瘘,外科教研室罗森亮,【概念】,系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。并发症多、处理难度大、死亡率高。,【分类】,（一）按发生原因： 1、先天性：脐瘘 2、病理性：憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等 3、创伤性：腹部火器伤、腹部术后并发症占90%（误伤、吻合不良、异物遗留） 4、治疗性：人工造瘘,【分类】,（二）按肠瘘走向： 1、肠外瘘 2、肠内瘘（三）按肠瘘病理分： 1、管状瘘 2、唇状瘘 3、完全瘘（断端瘘）（四）按瘘管所在位置： 1、高位瘘（空肠上段以上） 2、低位瘘,【病理生理】,高位生理紊乱重、低位感染重。（一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及
2、感染,【临床表现】,（一）局部表现 1、腹膜炎症状和体征 2、腹壁瘘口 3、瘘口周围皮肤溃烂（二）全身表现 脱水、营养不良及全身感染，甚至脓毒血症。,【辅助检查】,（一）实验室检查1、血常规：RBC HB WBC N2、肝功能检查：GPT GOT AKP r-GT 胆红素3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降,【辅助检查】,（二）特殊检查1、口服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核（三）影像学检查：1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影3、胃肠道钡剂造影,【诊断】,1、病史 2、临床床表现 3、造影检
3、查,【处理原则】,纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。（一）全身治疗： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、纠正水电、酸碱失衡 3、营养支持：早期PN 后期EN,【处理原则】,（二）局部治疗 1、充分负压引流 经手术或瘘管放入双套管行负压引流 2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等（见P245页，图18-5、18-6）。（三）手术治疗 1、时机：感染完全控制、全身营养改善后 2、手术适应症：唇状瘘伴有肠梗阻； 管状瘘已上皮化或疤痕化；特异性病变；多全瘘口存在等。,【处理原则】,3、手术方式：肠段部分切除；肠瘘局部楔形切除缝合术；肠瘘
4、旷置术；小肠浆膜补片覆盖术。,【护理评估】,（一）术前评估 1、健康史：外伤、手术腹部感染 2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。 全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况,【护理评估】,（二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。 4、认知状况,【护理诊断/问题】 【预期目标】,（一）体液不足 病人体液平衡得到改善。（二）体温升高 病人体温恢复正常。（三）营养失调（低） 病人营养得到改善。（四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。（五）潜在并发症 并
5、发症得到预防、发现 和处理。,【护理措施】,（一）维持体液平衡 1、禁食、胃肠减压 2、静脉输液，以维持体液平衡（补充应引流量)（二）控制感染 1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸 2、负压吸引和灌洗的护理 （1）保持引流管的通畅 （2）调节负压大小（1020Kpa,即75150mmHg） （3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润) 每日冲洗量为30005000ml （4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。 3、合理应用抗生素,【护理措施】,（三）营养支持（肠内、肠外） （1）注意输注速度和量 （2）注意无菌操作 （营养支持维持至肠功能恢复止）（四）瘘口周围皮肤
6、的护理： （1）及时清除溢出的肠液 （2）敞露瘘口，保持干燥 （3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）,【护理措施】,（五）并发症的预防与护理 1、堵片移位及松动 （1）注意观察 （2）发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍 （1）及时纠正水电失衡 （2）加强肝肾功能监测 （3）护肝护肾） 3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡） （1）病情监测 （2）保持引流通畅 （3）应用止血药,【护理措施】,4、腹腔感染及肠瘘 （1）术前充分肠道准备 （2）术后加强营养 （3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、腹腔 负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记
7、录质量色） （4）全身抗菌素 （5）加强病情观察及早发现及早处理5、粘连性肠梗阻 （1）注意体位和术后早期活动 （2）病情观察：有肠梗阻症状时及早报告医生处理,【护理评价】,（一）体液平衡是否得到维持（二）病人体温是否维持在正常范围（三）病人营养状况是否得到改善（四）瘘口皮肤是否得到保护（五）有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症,【健康教育】,（一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。（二）鼓励和指导病人早期活动。（三）定期门诊随访。,【小结】,系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。处理：全身抗菌素、营养支持，局部充分引流和堵瘘。护理：关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。,【思考题】,1、何谓肠瘘？有何局部和全身表现？ （全身：感染、水电解质紊乱和营养不良。 局部：腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口）2、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为优？（X造影）3、肠瘘的处理原则？ （应及抗菌素、营养支持，局部引流和堵瘘）4、肠瘘的护理措施是什么？ （观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理）,谢谢！,
