1、深圳市社区儿童保健服务包,深圳市妇幼保健院 王 虹,1,一、服务对象,辖区内常住儿童及其监护人。,2,二、服务内容,3,（一）基本项目,1、建立健康档案：给每个儿童及其监护人建立个人及家庭 健康档案，填写儿童迁入、迁出、转诊、死亡报告，掌握辖区儿童变动情况，分析各类儿童保健服务需求、明确社区儿童的主要健康问题。 2、预防接种：按照国家免疫规划疫苗免疫程序实施儿童预防接种工作。 3、儿童保健系统管理工作：负责儿童保健系统管理首诊建卡（立案）与结案，收集各次服务（包括其他机构提供的）情况，定期分析辖区儿童保健系统管理率并形成报告。 4、实施新生儿家庭访视。,4,5、实施儿童健康检查和发育评价，发现
2、儿童的健康问题，重点关注包括小儿贫血、佝偻病、营养不良、肥胖、肺炎、严重腹泻、肢体残疾和神经-精神发育评估等健康问题，及时矫治或转诊。6、保健指导：鼓励母乳喂养，指导正确的混合喂养和人工喂养方法，及时合理地添加辅食及合理断奶方法；指导小儿体格锻炼；指导培养良好的睡眠、饮食、卫生及户外活动等生活习惯；指导常见儿童安全问题的预防。7、开展儿童常见病、多发病的诊断与治疗工作。8、双向转诊：对于无法确诊病例及疑难病症，应及时转诊到上级医院；将在上级医院转回后的小儿，重新纳入社区管理，做好转入转出的记录。,5,（二）扩展项目,根据居民的需求、社区健康服务中心的服务能力和政府购买公共卫生的财政投入情况，综
3、合决定对儿童保健公共卫生服务包内容调整时优先考虑的项目。,6,1、开展早期儿童心理行为发育的教育咨询工作;2、负责新生儿疾病筛查及听力筛查的跟踪管理：登记新生儿是否做了新生儿疾病筛查及听力筛查、筛查结果是否正常、追踪治疗情况及转归;3、负责体弱儿及高危儿跟踪管理：建立体弱儿管理专案，掌握高危儿跟踪管理例数，登记高危儿一般情况、是否到上一级医院建档、治疗及治愈情况或定期复诊;4、协助妇幼保健机构开展托幼机构儿童保健;5、口腔保健。,7,三、服务流程,8,9,（一）服务对象动态管理,第一次接触建立健康档案，纳入系统管理（立案）、满2周岁时进行儿童保健系统管理结案，继续动态跟踪（总人数、各年龄、户籍
4、类别组儿童）其服务与健康状况。,10,（二）新生儿家庭访视,1、访视时间与次数：正常新生儿访视应不少于3-4次，访视时间在出生后3、7（或出院后1-2天）、14、28天时各1次，其中社区健康服务中心负责完成出生后第7、14天共2次的家庭访视，与产后访视同时进行，第28天可与计免接种同时在中心进行。遇有异常情况，要增加访视次数。每次访视时应认真、准确地填写各项记录。,11,2、满月访（出生后4周）：,（1）全面了解小儿生活、喂养、睡眠、大小便情况。（2）进行全面体格检查，对体重增加不足500克者，要分析原因并列入体弱管理；对冬季出生的小儿要作好佝偻病的预防保健；指导家长使用生长发育图；对新生儿进
5、行健康评价、结案，发育正常者转入健康婴幼儿系统管理。,12,（三）预防接种,按照深圳市社区预防接种与传染病防治服务包的有关服务和工作流程及相关要求落实辖区适龄儿童的预防接种工作。,13,（四）母乳喂养问卷调查,在服务对象出生后4个月时进行一次母乳喂养调查。,14,（五）社区诊断,1、定期对社区儿童健康状况进行分析，掌握社区内儿童相关的人口学资料，如：总人口数、出生人口数、各年龄组儿童数，按户口类型、住址和主要的健康问题分别进行归类，系统管理数、死亡数、家庭访视完成率、失访人数以及各类指标变动情况。2、掌握社区内5岁以下儿童死亡、婴儿死亡、围产儿死亡个案。3、掌握辖区儿童保健服务和预防接种情况。
6、4、分析和掌握社区儿童就诊的主要健康问题顺位。5、明确社区儿童的主要健康问题并提出主要干预措施。,15,（六）个体评估-干预-指导-转诊（SIGT）,1、识别儿童急性疾患如肺炎、严重腹泻等和无法明确诊断的疾病，及时转诊到上级医院，一周内随访。2、进行儿童生长发育评价（对0-6岁儿童按4：2：1方案管理），如发现佝偻病、贫血、营养不良、肥胖等健康问题，应加强指导，两周内随访，连续两次随访问题仍然存在，应转诊到上级医院。,16, 健康儿童管理,（1）建卡：各地段医院应对所管辖区的3个月以内婴儿建立儿童健康体检卡，根据年龄特点对儿童进行体格检查。（2）体检内容：测量身长、体重、头围、胸围，全身各系统
7、检查。每次体检后作体格发育评价。,17,正常儿童头围参考标准,18,（3）体检次数：1岁以内儿童一年体检4次，12岁儿童一年体检2次，3岁以上儿童一年体检1次。（4）贫血检查：小儿满6个月作血红蛋白、红细胞检测，以后每年复查1次。,19, 体弱儿管理,体弱儿管理范围：低出生体重儿；早产儿；佝偻病活动期；缺铁性贫血；营养不良患儿。,20,A、低出生体重儿和早产儿管理常规,一、凡出生体重小于2500克，或孕周少于37周的早产儿要列专案管理，除按新生儿管理外，每周访视二次，体温不正常，生活能力差或体重在2000克以下者，每天访视一次，恢复正常后，转为健康儿童系统管理。二、指导家长保暖方法，吸吮能力差
8、者，要指导滴管喂养，每周测体重一次，并详细记录。三、指导家长随时注意小儿神志、面色、呼吸、吸吮能力、皮肤软硬度、大小便等情况。四、出生一至二周投服维生素D。,21,B、活动期佝偻病管理常规,一、诊断标准：按病史、症状、体征为诊断依据，其中以体征为主要条件，同时结合不同年龄阶段特点，依症状体征的多少和程度进行综合判定。有条件单位应作血液生化（包括钙、磷、碱性磷酸酶）和X线检查。,22,（1）判定项目：, 症状：夜惊、多汗、烦躁不安 主要体征：颅骨软化（囟门边软）、乒乓颅、方颅、肋串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、脚镯、O形腿、X形腿。 次要体征：枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧
9、带松弛。,23,（2）判定标准,符合下列之一者可诊断为活动期佝偻病 有二项主要体征及伴有一般症状者； 有一项主要体征及一项次要体征伴有明显症状者； 有二项次要体征及伴有显著症状者。,24,二、管理常规：,凡发现活动期佝偻病，即应建立专案管理，并给予药物治疗，每月随访一次。,25,C、缺铁性贫血的管理常规,一、诊断标准（1）年龄在7岁以下，血红蛋白低于11克/dl者（2）有较明确的缺铁原因及典型的贫血临床表现者 长期以乳类喂养不加辅食或者加的种类单调量不足 饮食不好，如挑食、零食等 食欲不好，入量少 双胎未成熟儿，或母亲在孕期有较严重的缺铁性贫血 长期消化道疾病如呕吐、腹泻等 苍白无力，烦躁不安
10、（3）铁剂治疗有效,26,二、管理常规,凡发现缺铁性贫血，应建立专案管理，并给予治疗，每月复查一次。血色素恢复正常后，仍需再继续治疗2个月。,27,D、营养不良的管理常规,一、营养不良的分类（1）体重低下：儿童的年龄别体重低于同年龄、同性别参考人群值的中位数减去2个标准差。此指标主要反映儿童近期或急性营养不良。但光凭此项指标不能区别急性和慢性营养不良。（2）发育迟缓：儿童的年龄别身高低于同年龄、同性别参考人群值的中位数减去2个标准差。此指标主要反映儿童慢性长期营养不良。（3）消瘦：儿童的身高别体重低于同年龄、同性别参考人群值的中位数减去2个标准差。此指标主要反映儿童近期急性营养不良。（4）严重
11、慢性营养不良：儿童的年龄别身高低于同年龄、同性别参考人群值的中位数减去2个标准差，并且身高别体重低于同年龄、同性别参考人群值的中位数减去2个标准差。严重慢性营养不良实际上就是临床所说的极度消瘦。,28,二、营养不良的程度,（1）中度：被测儿童的年龄别体重、年龄别身高、身高别体重与同年龄、同性别或同性别、同身高参考人群值相比，低于其中位数减去2个标准差，但高于或等于其中位数减去3个标准差。（2）重度：被测儿童的年龄别体重、年龄别身高、身高别体重与同年龄、同性别或同性别、同身高参考人群值相比，低于其中位数减去3个标准差。,29,三、管理常规,凡发现体重低下者，应建立专案管理，并给 予治疗，每月复查
12、一次。,30,3、进行神经精神发育评估,如发现评估落后,应转诊到上级医院并在两周内进行随访。4、识别高危管理儿童对象：高危儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。,31, 以下情况可列为高危儿：,（1）母亲有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史，性传播疾病史等、严重的精神刺激、高龄母亲；（2）异常分娩史，包括母亲有妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘、各种难产、手术产如高位产钳、胎头吸别、臀位牵引、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等；（3）出生时异常，如apgar评分7分，脐带绕颈、早产儿、
13、小于胎龄儿、巨大儿，过期产儿、多胎儿；（4）新生儿期严重疾病：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内感染、病理性黄疸等。,32,高危儿的管理模式,高危儿出生后即进入新生儿科病房进行监护和治疗。病情严重者还需进入NICU（重症监护室），待病情稳定后于适当的时间进行新生儿行为神经测查（一般这个时间选择在足月儿生后7天、14天、28天、早产儿则在胎龄满40周后进行）。这个测查对判断预后很有价值，若当着家长的面做，则对早期养育具有指导的作用。高危儿从新生儿科出院时应对家长进行宣教，让其了解高危儿系统管理的重要性，合理评估高危儿的预后，让其及时到儿童保健科建立高危儿档案，进行连续的生长发育监测，并接受高危儿养育
14、指导。,33,开设高危儿专科，由指定的医师负责高危儿管理。高危儿专科医师应接受相关业务培训，具备儿童心理发展及神经运动发育等相关知识，定期对高危儿的体格发育、神经运动发育、智能发育、营养情况以及行为发育进行监测，评估，指导。监测的时间定为：初生至6个月每月检查一次，6个月至1岁每2个月检查一次，1岁至1岁半每3个月检查一次，1岁半至3岁每半年检查一次。对检查结果进行专案记录。在整个监测过程中，一般每半年进行一次智力发育的测试。分别在6个月、1岁、1岁半、2岁进行，同时还进行儿童气质及感觉统合的测评。使家长进一步了解自己的孩子，采用最合适自己孩子发育的方法对高危儿进行养育。,34,在监测过程中，
15、对有发育异常的高危儿要做到早期发现并采取相应的措施进行早期干预，以期达到降低脑瘫及脑损后遗症的发生。在婴儿早期，应特别注意视觉和听觉的发育状况，对早产儿在3个月内应进行眼底检查，高危儿应在3个月内进行听力筛查。如不能对高危儿作出准确的诊断评估或有效的干预，应将高危儿转入上一级医疗机构进行诊断及干预。,35, 如何做到早期诊断，早期识别高危儿的 异常表现。,一、早期诊断的意义：从小儿脑瘫的定义中就明确了脑瘫的主要障碍为肢体的运动功能障碍和姿势异常，即所谓瘫痪。除瘫痪外，脑瘫还经常合并有智力、心理等其它障碍，并随着月龄的增长，逐渐表现出来。所以确定诊断往往需要有一定的时间。因此，实际上作为早期康复
16、为对象的小儿。不一定是诊断确定的脑瘫儿，而是大部分将来有可能发展为脑瘫儿的婴幼儿。也可以说早期诊断的意义并不一定是对脑瘫的确定诊断，而是判断是否应该作为早期治疗的对象。为了明确诊断而延误治疗是得不偿失的。所以，可以在治疗的同时逐步明确诊断。我们都是来自基层的医务工作者，大部分单位并没有专业康复训练的能力，所以早期识别高危儿的异常表现做到早期诊断就成为我们最重要的任务。,36,二、早期常见异常表现,（一）、03个月，这个阶段的正常婴儿视、听、触觉发育良好。听声音会转头，会追视，视听交流良好，头部有一定的控制能力，可俯卧抬头90，头竖立好，支撑及踏步反射存在，会发元音、可笑出声。异常表现：（1）不
17、能追视（2）听声音不会转头（3）头竖立困难，俯卧抬头困难（4）四肢肌张力过高及过低,37,（二）、46个月这个阶段的正常婴儿能翻身，头竖立良好俯卧抬头90以上，可抬胸，会主动伸出手够取眼前的物体，双手会配合，比如一手抓一个，玩具传手等，可靠坐，会听自己的名字，能发爸妈等音。异常表现：（1）笑不出音，发音少（2）6个月仍不会伸手够取眼前的物体。（3）6个月仍不能翻身。 （4）头竖立不良，俯卧抬头困难。（5）三个月后仍拇指交叉到掌心持续手握拳,38,（三）、79个月这个阶段正常婴儿能独自坐稳，学会匍匐爬行。双手会把弄玩具，比如玩具对敲、传手、会用手指捏取小玩具，部分小儿能听懂简单的指令，能无意识发
18、“爸爸、妈妈、大大”等。懂得“不”的含义，会看大人脸色。异常征象：1、扶成立位时足尖着地，双足交叉不会跳着玩，两腿挺直2、 8个月不儿仍不会坐,39,（四）、1012个月这个阶段正常婴儿能拉物站起，扶物蹲下再站起，可扶物迈步，部分小儿能独自站立，双手的动作更精细，会拇食指对捏，懂得有目的投放。部分婴儿会有意识叫“爸爸、妈妈，”会指认常见人与物，能执行简单指令。异常征象：（1）10个月不能用手指捏东西（2）10个月后双手仍不能对在一起（对敲）（3）够东西总是用一只手，另一只手不活动（4）1岁半仍不能站立和行走（5）2岁后仍说不出单字。,40,5、评估发育正常儿童，进行常规指导。,41,四、配套资
19、源,42,（一）设备要求,合格的婴儿和儿童体重秤、身高计、量床、皮尺、医生诊断桌、椅、诊断床、三大常规检验设备，视像设备，儿童时期的食品模型、玩具、衣服等，备有可供家长取用的儿童生长发育、营养、预防儿童时期常见病的图片或简要文字宣传资料等。,43,（二）场所要求,专用业务用房1间,面积不小于20平方米。充分利用社区公共场所和儿童家庭环境。,44,（三）人员要求,社区儿童保健作为社区健康服务工作的重要组成部分，由以全科医师为骨干的团队共同完成，每个中心要有儿童保健的专责人员，该人员必须有3年以上的相关工作经验。,45,（四）服务支持,社区儿童保健是儿童保健的基础部分，由社区健康服务中心实施。但其
20、有效的实施并发挥成效需要依赖于双向二级卫生服务网络中妇幼保健院、医院的配合与支持（见图）。,46,五、管理与监督,47,（一）技术规范,1、深圳市社区儿童健康档案要求（1）建档责任人：首次接种儿童服务对象的医疗机构和医务人员必须给儿童建立健康档案，医务人员施行健康体检、疾病诊疗等服务时必须将有关资料记录在健康档案中，社区健康服务中心负责辖区内儿童基本健康档案的管理；（2）儿童健康档案的内容：包括基本资料（姓名、性别、年龄/出生日期、监护人/父母资料等核心资料和管理健康档案相关信息）、出生记录、诊疗记录、健康问题目录、家庭访视记录、周期性体检记录、健康教育记录、生长发育评估结果等，分别在相关卫生
21、技术人员提供服务时记录和更新；（3）健康档案格式：参照深圳市居民个人健康档案规范，采用问题为导向的医学记录（POMR），服务对象使用深圳市母子保健手册。,48,2、深圳市儿童保健系统管理规范：采用儿童保健系统管理的国家标准。 3、深圳市儿童生长发育评价标准：采用WHO儿童身高体重标准。 4、儿童神经-精神发育筛查：0-6岁儿童神经-精神发育筛查父母问卷。 5、社区儿童常见安全问题预防指导（1）定期举办健康教育讲座，大力宣传儿童安全预防知识；（2）儿童就诊、体检、咨询、义诊时进行安全预防指导；（3）安全预防的内容包括：跌落、烧烫伤、宠物咬伤、交通意外、溺水、切割伤化学损伤、药物意外误服等；（4）
22、教育家长和监护人注意检查家庭环境，消除安全隐患；（5）对儿童家长和监护人进行意外伤害的初步处理和院前急救技术操作培训，努力降低意外伤害的严重程度。 6、深圳市产后视工作规范。,49,（二）0-6岁散居及集体儿童纳入儿童系统管理。,50,（三）全市实施儿童保健地段责任制，对0-6岁儿童按 4：2：1方案管理，即0岁组儿童体检4次，3，6，9，12月各一次；1-3岁组儿童每半年一次；3-6岁组儿童每年一次。,51,（四）对所管理的儿童均应建立儿童健康档案，体检资料及时录入计算机，定期通知儿童进行健康体检，做好各种资料的积累、统计、分析与评价，提高保健水平。,52,（五）体检内容依年龄特点应包括身高
23、、体重、头围、胸围等体格测量；全身各系统检查；贫血、佝偻病、营养不良及肥胖症的筛查；神经-精神发育筛查等。,53,（六）每次体检结束，给家长预约下次体检时间，以保持保健检查的连续性，有利于监测生长发育。,54,（七）工作人员必须态度和蔼，动作轻柔；倾听家长意见时要耐心，回答咨询时力求通俗易懂，避免引起儿童紧张、害怕的言语和举止。,55,（八）保护儿童及其监护人隐私。,56,六、考核与评估,57,（一）评估指标,1、社区儿童保健评价指标（考察社区及社区健康服务中心）：（1）0-6岁儿童保健覆盖率；（2）婴儿建档率；（3）0-2岁儿童保健系统管理结案率；（4）新生儿访视完成率（5）国家免疫规划疫苗接种率；（6）社区诊断完成率；（7）社区儿童保健全程服务完成率（动态管理、预防接种、体格评估分类、神经-精神发育评估分类、双向转诊）。,58,2、儿童保健评价指标（考察行政区以上区域及单位）：（1）儿童保健系统管理率；（2）婴儿死亡率；（3）五岁以下儿童死亡率；（4）46个月母乳喂养率；（5）儿童健康行为形成率。,59,（二）考核原则与方法,1、采用市、区两级考核相结合，日常考核与年度考核相结合的原则。 2、日常考核由市、区专业机构（妇幼保健院）根据情况定期考核；年度考核由市、区卫生局统一安排，内容纳入深圳市社区健康服务年度评估标准内容。,谢 谢,
