焰火燃放许可证申请表*名 称*负责人姓名*主办单位*联系电话*名 称*级 别 *时 间*燃放活动*地 点*名 称*资质证明编号姓 名*法定代表人联系电话姓 名*技术负责人联系电话姓 名*燃放作业单位*现场技术负责人联系电话姓 名*设计人*审核人*燃放作业方案*批准人姓 名 公民身份号码 资格证明编号*燃放作业技术设计方案 *设计人*审核人*批准人*种类 *规格 *数量*燃放烟花爆竹*作业类别 *姓 名 *资格证明编号 *公民身份号码*燃放作业单位参加本燃放作业活动 燃放 技术人员 燃放操作人员 安全员 的燃放作业人员清单保管员 *方位 *被保护对象名称 *核定安全距离（m）东南西*安全警戒距离北*燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （单位印章）20 年 月 日*主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负责人签名： （单位印章）20 年 月 日公安机关审批意见经办人签名： （签发机关印章）审批人签名： 20 年 月 日备注说明：申请单位应当随本申请表提交烟花爆竹安全管理条例第三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估报告。
