1、焰火燃放许可证申请表名 称 龙岩市 XXX 集团负责人姓名 张三主办单位联系电话 xxxxxxx名 称 中秋焰火晚会级 别 级时 间 xx 年 xx 月 xx 日至 xx 年 xx 月 xx 日共 xx 天燃放活动地 点 龙岩市 XX 区人民广场名 称 龙岩市 XXX 工程爆破有限公司资质证明编号 xxxxxx姓 名 李四法定代表人联系电话 xxxxx姓 名 王五技术负责人联系电话 xxxxxxxx姓 名 xx燃放作业单位 现场技术负责人联系电话 xxxxxx姓 名 公民身份号码设计人 xx xxxxxx审核人 xx xxxxxx燃放作业方案 批准人 xx xxxxxx姓 名 公民身份号码 资
2、格证明编号设计人 xx xxxxxx xxxxxx审核人 xx xxxxxx xxxxxx燃放作业技术设计方案 批准人 xx xxxxxx xxxxxx种类 规格 数量燃放烟花爆竹作业类别 姓 名 资格证明编号 公民身份号码燃放技术人员燃放操作人员安全员燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单保管员方位 被保护对象名称 核定安全距离（m）安全警戒距离燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （单位印章）年 月 日主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负责人签名： （单位印章）年 月 日公安机关审批意见 经办人签名： （签发机关印章）审批人签名： 年 月 日备注说明：申请单位应当随本申请表提交烟花爆竹安全管理条例第三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估报告。
