血液透析室院感材料汇编.zip

1 血液透析 室 医 院 感染管理与 控 制 福建省第二人民医院 蚁少华2 内容提要  血液透析定义及概述  血液透析医院感染预防与 控制 血液净化室（中心）建立及资 格认定 血液净化室（中心）结构布局 血液净化室（中心）管理 透析液配置3 一、血液透析定义及概述 （一）定义： 血液透析采用弥散、超滤和对 流原理 清除 血液中有害物质和过多水 分，是 最常用 的肾 脏替代治疗方法之一，也 可用于 治疗药 物或 毒物中毒等。4 （二）血液透析系统的原理  血液透析时需要将患者血 液引出 体外， 血 液在透析器中与透析液进 行物质 交换， 达 到清除体内代谢产物、排 出体内 多余的 水 分和纠正电解质、酸碱平 衡的目 的，再 把 血液回输至体内的过程。5 v 水√ 电解质√ 代谢废物√ 红细胞× 白细胞× 蛋白质× 透析液 碳酸根 醋酸根 半透膜 血液透析原理6 透析装置 透析器 关键部分：透析膜7 透析液 主要成分：钠、钾、钙、 镁、碳 酸盐或 醋酸盐8 透析机 透析液配制供应装置及透 析检测 系统9 血管回路管 引血10 透析供水系统 目前最好的是反渗水，无离子、无有 机物、 无菌， 用来稀释浓缩透析液11 透析装置12 血液透析治疗图血液透析操作的流程：14 （三）血液透析的地位和作用  血液透析是慢性肾功能衰竭患者赖 以生存的肾脏替代治疗手段之一， 也为急性肾功能衰竭患者完成或部 分恢复肾功能创造了条件。15 （四）血液透析的相关风险  随着血液透析技术疗法的 广泛应 用，伴 随 而来的各种感染已成为世 界性的 严重问 题。 透析的相关感染又是慢性肾衰竭 患者死 亡 的主要原因，占透析患者 死亡的 第二位 ，死 亡率为12~38% 。16  血液透析感染包括细菌、 病毒、 真菌等 感 染，发病率高，对患者危 害严重 。  因此探讨血液透析感染的 相关因 素，及 时 有效的防止感染发生尤其 为重要 。17 （五）血液透析感染的危险因素  机体因素  医源性因素18 1、机体因素  免疫功能低下  原发病  营养不良  年龄  多尿、少尿或无尿  药物影响19 2、医源性因素  血管通路引起的感染  透析过程引起的感染  透析环境污染引起的感染  医务人员违反操作规程引 起的感 染  医疗用品重复使用引起的 感染 （透析器、一 次性医疗用品）等等20 （六）血液透析感染的特 点 1 、血管通路感染-细菌 常见的部位：  出口感染  隧道感染  导管相关性菌血症  导管定植菌 2 、病毒、传染病感染- 群发现 象22 3、其它感染  热原反应  败血症  泌尿系感染  呼吸道感染  消化道感染  血液透析患者的耐药菌感 染23 二、血液透析室医院感染预防与控制24 （一）血液净化室（中心）建立及资格认定  1 、开展血液透析治疗的单位必须是 经过卫 生行政 部 门批准的医疗机构，并通过该级卫生 行政部 门定期 校验。  2 、新建的血液净化室（中心）应向 卫生行 政部门 提 出申请，并经该级卫生行政部门认可 的专家 委员会 审核合格后，由卫生行政部门审批后 准入。25 （二）血液净化室（中心）结构布局  血液净化室（中心）应该 合理布 局，清 洁 区、污染区及其通道必须 分开。  有条件应设置专用手术室 、更衣 室、接 诊 室、独立卫生间等。  透析治疗区由若干透析单 元组成 。每透 析 单元由一台透析机和一张 透析床 组成， 每 个透析单元面积不少于3.2 平方米 ，床间 距 不小于0.8米。26  血液透析室应当设置护士站，护士站 应当便 于对 患者实施观察及技术操作。  血液透析室应当配备符合规定的透析 机、水 处理 装置、抢救基本设备、供氧装置、中 心负压 接口 或可移动负压抽吸装置、双路供电系 统和通 风设 备。  水处理区 面积应为 水处理机 占地面积 的1.5 倍 以上， 地面承重应符合设备要求，水处理设 备应避 免日 光直射。 应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备，包 括水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、 干手物品或设备。  应配备足够的工作人员个人防护设备，如手套、口罩、工 作服等。  乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感 染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染 患者专门的透析操作用品车。  护理人员应相对固定，护理乙肝和丙肝患者的护理人员不 能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。  感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治 疗车、机器等应有标识。  建议HIV 阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透析。（三）血液净化室（中心）管理 为了加强透析室的管理，各透 析室（ 中心） 应遵 循 《 医疗机构血液透析室管理规 范 》 、 《 血液净 化标准操作规程 》 ，也可在此基础 上结合 本单位 具体情况，制定更详细的各项规章制 度，包 括医 疗制度、护理制度、病历管理制度、 消毒隔 离制 度、人员培训制度、水处理间制度、 库房制 度、 透析液配制室制度、复用室制度、设 备维护 制度 及各种应急预案制度等。 281、透析病历登记及管理  透析病历管理必须符合卫 生部批 准的中 华 医学会肾脏病学分会制定 的透析 登记管 理 要求。必须配备电脑及上 网条件 。透析 病 历由医院（医疗机构）按 相关要 求统一 保 存。2、透析器复用的管理  经国家食品药品监督管理 局批准 的可复 用 透析器／血滤器才可重复 使用， 复用必 须 遵照卫生部委托中华医学 会制定 的“血 液 透析器复用操作规范”进 行操作 。 乙 肝和 丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得复用 透析器／血滤器。透析器和滤器复用原则  １．复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局 颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血 液透析器和滤器。  ２．需复用透析器或滤器下机后必须及时处理。  ３．透析器（滤器）是否复用由主管医师决定，医疗单位 应对规范复用透析器和滤器行为负责。  ４．主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署 “透析器（滤器）复用知情同意书”。  ５．乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的 患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可 能通过血液传播的传染病患者不能复用。  ６．对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。复用透析器和滤器操作人员培训  从事透析器、滤器复用的 人员必 须是护 士 、护士助理或技术人员。 复用人 员经过 培 训，能正确掌握有关操作 程序。 血液透 析 治疗单位负责人对复用人 员的技 术资格 负 责。复用消毒程序  （一）复用条件  应具备专用复用室，内设反渗水接口 、全自 动或 半自动复用机、复用透析器及滤器贮 存柜。  （二）复用室环境与安全要求  1 、环境要求 应保持清洁卫生，通风良好， 并具 备排气、排水设施。  2 、贮存区 复用与贮存应分区。  3 、复用操作人员防护 在复用过程中操作者应穿 戴防护手套和防护衣，应遵守感染控 制规范 ，须 佩戴眼罩及口罩。（三）全自动复用机操作程序 操作程序应按照厂家产品说明书进行。具体要求包括：  1 、血液透析单位须设立透析器和滤器复用手册，内容包 括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。  2 、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签，内容 包括：姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号 、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号。 （四）半自动复用程序  1 、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签。内容 同上。  2 、检测：同全自动复用机操作程序。（五）复用后检测  1 、外观检查 标签字迹清楚，牢固贴附于透析器上；透析 器外观正常，无结构损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏 ；存储时间在规定期限内。  2 、性能检测  （1 ）容量检测：透析器容量至少应是原有初始容量的 80% 。  （2 ）压力检测：维持透析器血室250mmHg 正压30 s ， 压力下降应＜0.83mmHg/s ；对高通量膜，压力下降应＜ 1.25mmHg/s 。  3 、消毒剂残余量检测：可根据消毒剂产品的要求，采用 相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残 余消毒剂浓度要求如下：福尔马林＜5mg/L、过氧乙酸＜ 1mg/L、Renalin ＜3mg/L、戊二醛＜1 ～3mg/L。消毒液浓度与消毒液残留量的监测  过氧乙酸 残留试纸 是用于在 机器、水 处理消毒 后， 以及复用 的透析器 在上病人 前，用该 试纸测一 下， 是否有过氧乙酸的残留（国家规定小 于1ppm ）。 这种试纸的精度高，保存环境要求高 ，因此 价格 比较高。  过氧乙酸浓度试纸是用于检测配好的 消毒液 的浓 度是否符合要求（卫生部要求过氧乙 酸的浓 度为 0.3% ）。有国产的（G-1 型消毒剂浓度 试纸） ， 价格低。（六）消毒剂的使用和贮存  1 、使用：将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室，保 证至少应有3 个血室容量的消毒剂经过透析器，使消毒剂 不被水稀释，并能维持原有浓度的90％以上。常用消毒剂 及贮存条件见表5-1 。 表5-1 常用消毒剂及贮存条件 消毒剂 浓度 需要最短消毒时间及温度（20ºC ） 消毒有效期 福尔马林 4% 24 h 7 d 过氧乙酸 0.3% ～0.5% 6 h 3 d Renalin 3.5% 11 h 14～30 d 戊二醛 0.75% 1 h  2 、贮存 复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜中，分 开放置，标识清楚。复用透析器和滤器的使用注意事 宜  （一）透析器或滤器只能同一患者使 用，不 得他 人使用。  （二）复用次数应依据透析器或滤器TCV 、 膜的 完整性实验和外观检查来确定，三项 中任何 一项 不符合要求即应废弃。使用半自动复 用程序 ，低 通量透析器复用次数不得超过5 次，高通量透析 器复用次数不得超过10 次。使用全自动复用程序 ，低通量透析器推荐复用次数不得超 过10 次，高 通量透析器复用次数不得超过20 次。3、血液净化室医院感染控制  从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染 管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》及《 医疗废物管理条例》等有关法律、法规。  透析治疗室和透析准备室应当保持空气清新，每日进行有 效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m 3 。  为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应 当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的 物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消 毒。  物品表面细菌数＜10cfu/cm 2 。明显被污染的表面应使用含 有至少500mg/L 的含氯消毒剂消毒。  乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备 专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。 透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新 预冲。  重复使用的消毒物品应标明消毒有效 期限， 超出 期限的应当根据物品特性重新消毒或 作为废 品处 理。  严格执行一次性使用物品（包括穿刺 针、透 析管 路、透析器等）的规章制度。  透析废水应排入医疗污水系统。  废弃的一次性物品具体处理方法参照 《医疗 废物 管理条例》及有关规定进行分类和处 理 每月对透析治疗室空气、 物体、 机器表 面及部 分医务 人员手 进行病 原 微生物的培养监测，保留 原始记 录，建 立登记 表。  透析患者传染病病原微生 物监测  （1 ）对于第一次开始透 析的新 入患者 或由其 它中心 转入的 患者必 须 在治疗前进行乙肝、丙肝 、梅毒 及艾滋 病感染 的相关 检查。 对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功 能指标 的检测 ，对于HCV 抗体阳性的患者，应进一 步行HCV-RNA 及肝 功能指 标的检 测。保 留 原始记录，登记患者检查 结果。  （2 ）对长期透析的患者 应该至 少每6 月检查 乙肝、 丙肝病 毒标志 物1 次；保留原始记录并登记 。  （3 ）对于血液透析患者 存在不 能解释 肝脏转 氨酶异 常升高 时应进 行 HBV-DNA 和HCV-RNA 定量检查。  （4 ）如有患者在透析过 程中出 现乙肝 、丙肝 阳性， 应立即 对密切 接 触者进行乙肝、丙肝标志 物检测 。  （5 ）对于怀疑可能感染 乙肝或 丙肝的 患者， 如病毒 检测阴 性，其 后1 ～ 3 月应重复检测病毒标志物。  ３．建议对乙肝阴性患者 进行乙 肝疫苗 接种。 告知患者血液透析可能带 来血源 性传染 性 疾病，要求患者遵守血液 净化室 （中心 ） 有关传染病控制的相关规 定如消 毒隔离 、 定期监测等，并签署透析 治疗知 情同意 书 ，透析器复用患者应同时 签署透 析器复 用 知情同意书。  建立患者档案，在排班表 、病历 及相关 文 件对乙肝和丙肝患者做明 确标识 。4、工作人员着装及个人保护装置穿戴  1 ．工作人员从专门的工作人员通道 进入血 液净化 室（中心）。在更衣室更换干净整洁 的工作 服。  2 ．进入工作区，应先洗手，按工作 要求穿 戴个人 防护设备，如手套、口罩、工作服等 。  3 ．工作人员操作中应严格遵循手卫 生的要 求，穿 戴个人防护装置。  4 ．处理医疗污物或医疗废物时要戴 手套， 处理以 后要洗手。  5 ．处理复用透析器的工作人员应戴 好手套 、围裙 、面罩和护目镜。5、工作人员手卫生  医务人员在操作中应严格 遵守中 华人民 共和国 卫生部2009 年颁发的 有关医务人员手卫生规范 。在透 析操作 中做到 以下几 点：  1 ．工作人员在接触患者 前后应 洗手或 用快速 手消毒 剂擦手 。  2 ．工作人员在接触患者 或透析 单元内 可能被 污染的 物体表 面时应 戴 手套，离开透析单元时， 应脱下 手套。  3 ．工作人员在进行以下 操作前 后应洗 手或用 快速手 消毒剂 擦手， 操 作时应戴口罩和手套：深 静脉插 管、静 脉穿刺 、注射 药物、 抽血、 处 理血标本、处理插管及通 路部位 、处理 伤口、 处理或 清洗透 析机时 。  4 ．在接触不同患者、进 入不同 治疗单 元、清 洗不同 机器时 应洗手 或 用快速手消毒剂擦手并更 换手套 。  5 ．以下情况应强调洗手 或用快 速手消 毒剂擦 手：脱 去个人 保护装 备 后；开始操作前或结束操 作后； 从同一 患者污 染部位 移动到 清洁部 位 时；接触患者黏膜，破损 皮肤及 伤口前 后；接 触患者 血液、 体液、 分 泌物、排泄物、伤口敷料 后；触 摸被污 染的物 品后。6、治疗物品转运  护士按治疗需要在治疗室（透析准备 间）准 备治 疗物品，并将所需物品放入治疗车， 带入治 疗单 元的物品应为治疗必须且符合清洁或 消毒要 求。  治疗车不能在传染病区和非传染病区 交叉使 用。  不能将传染病区患者的物品带入非传 染病区 。  不能用同一注射器向不同的患者注射 肝素或 对深 静脉置管进行肝素封管。7、透析机消毒  （一）透析机器外部消毒  1 、每次透析结束后，如没 有肉眼 可见的 污 染时应对透析机外部进行 初步的 消毒， 采 用500mg/L的含氯消毒剂或其 他有效 消毒剂 擦拭消毒。  2 、如果血液污染到透析机 ，应立 即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一 次性布 擦拭去 掉血迹后，再用500mg/L浓度 的含氯 消毒剂 擦拭消毒机器外部。（二）机器内部消毒  1 、每次透析结束时应按照 透析机 使用说 明 书要求对机器内部管路进 行消毒 。消毒 方 法参照不同透析机使用说 明书进 行。  2 、透析时如发生破膜，动 、静脉 传感器 保 护罩渗漏，在透析结束时 应机器 立即消 毒 ，消毒后的机器方可再次 使用。8、透析消耗品使用消毒处理  （一）严格执行国家食品药品监督管 理局（ SFDA）关于一次性使用物品 的相关 制度。 经国 家食品药品监督管理局批准的可复用 透析器 ／血 滤器才可重复使用，复用必须遵照卫 生部制 定的 “血液透析器复用操作规范”进行操 作。  （二）透析器管路和穿刺针不能复用 。  （三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV 及 梅毒感 染患 者不得复用透析器/ 血滤器。  （四）透析器/ 血滤器复用的具体操作规 程参照 “ 透析器复用及质量控制”内容。  （五）一次性物品用于一个患者后应 按医疗 废物 处理要求处理。9、医务人员感染监测及防范  工作人员应掌握和遵循血液净化室( 中心）感染控制制度 和规范。  对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监 测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。  工作人员遇针刺伤后  （1 ）紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处 的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗）， 然后用消毒液（如75% 的酒精）进行消毒并包扎伤口。  （2 ）填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管 理办公室备案。  （3 ）被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺 伤，建议在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进 行血液乙肝标志物检查，阴性者于其后1 ～3 月再检查，仍 为阴性可给予以皮下注射乙肝疫苗。10、传染病报告  血液透析室（中心）发现 新发的 乙型肝 炎 、丙型肝炎或其他传染病 应按照 国家有 关 传染病报告制度报告相关 部门。（四）透析液配置 配置室要求  （一）浓缩液配制室应位 于透析 室清洁 区内相 对独立 区域， 周围无 污 染原，保持环境清洁，每 班用紫 外线消 毒1次。  （二）浓缩液配制桶须标 明容量 刻度， 应保持 配制桶 和容器 清洁， 定 期消毒。  （三）浓缩液配制桶及容 器的清 洁与消 毒  1 、浓缩液配制桶：每日 用透析 用水清 洗1 次 ；每周 至少用 消毒剂 进行 消毒1 次，并用测试纸确 认无残 留消毒 液。配 制桶消 毒时， 须在桶 外 悬挂“消毒中”警示牌。  2 、浓缩液配制桶滤芯： 每周至 少更换1 次。  3 、容器：应符合中华人 民共和 国药典 ，国家/ 行业标 准中对 药用塑 料 容器的规定。用透析用水 将容器 内外冲 洗干净 ，并在 容器上 标明更 换 日期，每周至少更换1 次 或消毒1 次。配置  （一）制剂要求  1 、透析液应由浓缩液（或 干粉） 加符合 质 控要求的透析用水配制。  2 、购买的浓缩液和干粉， 应具有 国家相 关 部门颁发的注册证、生产 许可证 或经营 许 可证、卫生许可证。  3 、医疗机构制剂室生产血 液透析 浓缩液 应 取得“医疗器械生产企业 许可证 ”后按 国 家相关部门制定的标准生 产。（二）人员要求  透析室用干粉配制浓缩液 （A 液、B 液）， 应由经过培训的血透室护 士或工 程技术 人 员实施，应做好配制记录 ，并有 专人核 查 登记。（三）配制流程  1 、浓缩B液配制：为避免碳酸氢盐浓缩液细菌生长，降低运输和贮存价格， 常以塑料袋装固体碳酸氢钠，密封，使用前，用透析用水溶解。碳酸氢盐也 可装入特制罐内，透析时直接装在血透机上，由机器自动边溶解，边稀释， 边透析。  （1 ）单人份：取标有刻度的容器一个，用透析用水将容器内外冲洗干净，按 所购买的干粉（B 粉）产品说明要求，将所需量的干粉（B 粉）倒入容器内 ，加入所需量的透析用水，使容器内干粉（B 粉）完全融化即可。  （2 ）多人份：根据患者人数准备所需量的干粉（B 粉）。将B 液配制桶用透 析用水冲洗干净后，将所需量的干粉（B 粉）倒入配制桶内。按所购买的干 粉（B 粉）产品说明中规定的干粉（B 粉）与透析用水比例，加入相应的透 析用水，搅拌至干粉（B 粉）完全融化即可。将已配制的浓缩B 液分装在清 洁容器内。  （3 ）浓缩B液应在配制后24 小时内使用。  2 、浓缩A 液配制 浓缩A 液的配制流程与浓缩B 液配制流程相同。根据透析 单位使用透析机型号，决定配制透析液的倍数。按照倍数，计算出氯化钾、 氯化钙、氯化镁，醋酸和葡萄糖需要量，加适量纯水配制而成。酸性透析液 制成固体，袋装也已有市售。质量控制  透析液细菌培养应每月1 次，要求细菌数＜ 200 cfu/ml ，透析液的内毒素检测至 少每3 个月1 次，内毒素＜ 2 EU/ml 。透析液的细 菌、内毒素检测每台透析 机至少 每年检 测1 次。56 参考文献： 卫生部 《 医疗机构血液透析室管理规 范 》〔2010〕35 号 《 血液净化标准操作规程 》 人民军 医出版 社 2010 版 陈香美主编1 / 41. 目的：严格控制血液透析环节质量，避免血液透析相关感染的发生。2. 范围：适用于液透析室。3. 定义：无4. 内容4.1 基本要求4.1.1 布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污分开的基本要求。4.1.2 每个透析单元使用面积≥3.2m2 ，单元间距≥0.8m 。4.1.3 治疗室和透析区应通风良好，保持空气清新干燥。4.1.4 配备便捷、有效的手卫生设施；每个透析单元配备方便取用的速干手消毒剂。4.1.5 隔离患者使用的设备和物品应专用，且标识明显，不得和普通透析患者混用。4.1.6 禁止重复使用一次性透析器（滤器）。4.1.7 使用后的一次医疗用品按照《医疗废物管理制度》执行。4.2 医务人员管理4.2.1 上岗前接受医院感染防控知识培训。4.2.2 患有血源性传播疾病的医务人员，在进行所有侵入性操作时、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者有戴手套指征时，均应戴双层手套。4.2.3 每年一次健康体检，包括HBV、HCV、HIV 等血源性传播疾病病原体相关标志物检查。并给予疫苗预防注射。4.2.4 遵循标准预防原则，禁止用同一注射器向不同的患者进行深静脉置管肝素封管。4.2.5 禁止重复使用一次性使用透析器、透析管路及穿刺针等。4.2.6 严格遵守《手卫生管理制度》《个人防护用品使用规范》。4.2.7 发生职业暴露时，按照《医务人员职业暴露处置规程》处置，并向院感办报告。4.2.8 护理人员应固定，护理乙肝或丙肝阳性患者的护理人员不能同时护理乙肝和丙肝阴性的患者。4.3 患者管理4.3.1 对于第一次开始透析的新入患者或由其它医疗机构转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查。4.3.2 对长期透析的患者应每6月检查HBV、HCV病毒标志物1次，每年监测HIV和梅毒感染标志物保留原始记录并登记。4.3.3 如患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物检测。4.3.4 对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如输血等，如果病毒感染标志物检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。4.3.5 对于伴有发热的透析患者，应提供口罩、手消毒剂，尽可能安排单间隔离透析。4.3.6 建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。4.3.7 告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室消毒隔离2 / 4制度、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。4.4 环境物品保洁管理4.4.1 空气：治疗室、透析区、物体表面应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中规定的Ⅲ类环境要求，并保持安静和空气清新。4.4.2 墙面、地面：保持清洁、干燥的环境，每日透析结束后，用清水湿式擦拭；透析过程中发生血液、体液污染时，应立即采取清洁、消毒处理。4.4.3 不同区域使用的清洁工具应分开放置，用后分开清洗、消毒，悬挂晾干。4.4.4 每一位患者透析结束，应更换床单、被套及枕头，患者使用过的物品做到一人一用一更换或消毒，有污染时应及时更换或消毒。4.4.5 隔离透析患者使用的物品应标识明确、单独使用，如透析机、治疗车、病历、血压计、听诊器、血糖仪等。每次透析结束后，应使用消毒剂擦拭，再用清水擦拭。4.4.6 护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。4.5 水处理管理要求4.5.1 水处理间保持干燥和合适的室温，水、电分开，良好的通风；水处理设备避免日光直射。4.5.2 每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。4.5.3 水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。4.5.4 每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。做好维护保养记录。4.5.5 纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。4.5.6 化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。4.5.7 处理水细菌培养每月一次，要求细菌菌落数不超过200cfu/ml；内毒素检测至少每3 个月1 次，水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不超过2 EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素＜ 2EU/ml。4.6 透析机维护与消毒 4.6.1 血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。4.6.2 血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。4.6.3 每次透析前应该校准血液透析机的工作参数，每次透析后按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。4.6.4 每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，消毒剂浓度透析机自动检测。透析过程如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束后应立即对透析机消毒，消毒后方可再次使用。4.6.5 每次透析结束后，用500mg/L含氯消毒剂或消毒湿纸巾擦拭消毒透析机表面，如被3 / 4血液污染时，用1000mg/L含氯消毒剂消毒。4.6.6 每次透析治疗完成后，拆除所有的管路系统和传感器保护罩，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物或血渍沾附在表面，并使用含氯消毒剂或消毒纸巾擦拭消毒操作人员手接触的部位，如按键、旋钮、泵门等。4.6.7 每日对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。4.6.8 连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机的维护与保养4.6.8.1 连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。4.6.8.2 为保障治疗正常进行，每隔12 个月必须对机器进行技术安全性检查，其维护和维修须由厂家指定的专业工程师来完成，维护内容参见厂家说明书。4.6.8.3 本单位专业技师可参与完成日常维护操作，建立独立的运行档案记录。4.7 透析液配置管理4.7.1 浓缩液配制室应保持环境清洁，周围无污染源。4.7.2 配液前洗手，佩戴口罩、帽子；湿式擦拭桌面、台面；紫外线照射进行空气消毒，并记录。4.7.3 浓缩液配制桶标有容量刻度，保持配制桶和容器清洁，配制桶每日用透析用水清洗1次；每周用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。4.7.4 浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。4.7.5 容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。4.7.6 购进的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。由培训合格人员实施透析液配制工作，做好配制记录，并有专人核查并记录。4.7.7 浓缩A液为厂家生产的原装桶，开启后注明开启日期，有效期7天（厂商规定）。4.7.8 浓缩B液为厂家生产的原装桶，开启后注明开启日期，有效期24小时（厂商规定）。4.8 监测要求4.8.1 每月对透析室空气、物体、机器表面及医务人员手进行病原微生物的培养监测；空气培养细菌≤4cfu/皿（5min），物品表面细菌数 ≤10cfu/cm2，卫生手消毒细菌数≤10cfu/cm2。有污染随时监测，并保存资料。4.8.2 每月对反渗水和透析液细菌培养，反渗水及透析液细菌菌落数＜100 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测每3 个月1 次，内毒素＜2 EU/ml；采样部位同上。4.8.3 透析液的细菌、内毒素监测每台透析机至少每年检测1次。4 / 45. 相关文件：5.1 《血液净化标准操作规程》〔M〕2010年版5.2 WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》6. 使用表单及附件：无1二甲医院血液透析室医院感染管理制度汇编医院感染控制及消毒隔离制度一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次 30 分钟以上；自然通风每日两次，每次 30 分钟，保持室内空气新鲜。三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到 GB15982—1995 中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。2五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过 3次。十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。3透析液和透析用水质量监测制度一、透析用水每月进行 1 次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出 200cfu/ml；二、透析用水每三个月进行 1 次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过 2eu/ml；三、透析液每月进行 1 次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过 200cfu /ml；四、透析液每三个月进行 1 次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过 2eu/ml；五、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行 1 次，结果应当符合规定。 医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。三、明确诊断后，由经治医生于 24 小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病4名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。四、医院感染管理科于每月 20 日后到各临床科室收集医院感染病例报告卡。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。 5医院感染暴发报告及处理制度一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病死率。二、如果同一病区一周内出现 3 例及 3 例以上同种类型医院感染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分析。三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查。四、根据调查分析结果，在院感科的指导下，临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。6九、医院发现以下情形时，应当于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5 例以上疑似医院感染暴发；（二）3 例以上医院感染暴发。十、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在 2 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）10 例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。设备设施及一次性物品管理制度一、患者使用床单、被套、枕套等应当一人一用一更换7二、透析治疗区、治疗室、水处理间应配备空气消毒机，每天二次进行空气消毒，地面、桌面采用湿式清洁，每天二次，遇污染随时清洁和消毒。三、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌，接触患者皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。消毒器械、一次性医疗器械和器具应当购买符合国家规定的产品，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。四、根据设备要求每月对水处理系统进行冲洗消毒，并进行水质监测，每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，同时认真记录。医务人员职业安全管理制度一、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、穿工作鞋。二、在接诊病人时严格询问病史，对所有初次透析的病人进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查。1、对于 HbSAg、HbSAb、HbcAb 均阴性的患者建议接种乙肝疫苗。2、对于 HCV 抗体阳性应进一步进行 HCV-RNA 及肝功能指标的检测。三、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染应分别在各自隔离透析区进行专机血透、治疗区和及血透机不能混用。8四、在诊疗过程中做好双向防护，有可能接触病人血液、体液时，应戴一次性乳胶手套，必要时进行手消毒。有可能接触病人血液、体液喷溅时，必须戴具有防渗透性能防护用品，医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液时应戴双层手套，用后的锐器应放人利器盒中，同时防止锐器刺伤、划伤。五、发生职业暴露，按照省厅下发的《关于加强医务人员职业暴露隔离的通知》执行1、立即报告医院感染管理科。 2、填写《医务人员血液体液（艾滋病/锐器伤与粘膜）职业暴露登记表》，交医院感染管理科统一管理。 3、被 HBV 或 HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于 1～3 个月后再检查，仍为阴性可行皮下注射乙肝疫苗。血液透析室工作人员医院感染知识培训制度一、定期组织血液透析室医护人员进行医院感染预防与控制知识的培训，使他们增强对医院感染预防和控制重要性的认识。要求人人掌握、人人参与、人人把关。9二、培训的内容包括：1、医院感染基本知识。 2、消毒产品使用浓度、应用范围及注意事项。3、标准预防内涵及具体措施。4、手卫生（洗手或速干手消毒剂手消毒）。5、《医院感染管理办法》及《医疗废物管理条例》等法规、规范及标准。三、科室每月安排时间，进行业务学习。四、对新上岗的人员，必须参加岗前医院感染知识培训，考试合格才能上岗;五、对保洁人员进行消毒隔离知识和医疗废弃物的管理培训，感染专职人员定期到科室进行督导和检查，并随时进行有关知识的提问。六、定期对患者及家属进行健康宣教，使他们对感染预防的相关知识有些了解，认识到预防感染的重要性，积极配合治疗，同时也增加了对治疗的安全感和信任感。