血气分析的阅读.ppt

1、血气分析的阅读,顺德第一人民医院ICU 陈德珠,血气分析的快速阅读,2,血气分析结果反映的内容,酸碱平衡状况氧合功能,血气分析的快速阅读,3,酸碱平衡状况,酸碱平衡 Acid-base balance维持体液酸碱度相对稳定的过程。正常PH值 7.357.45 （7.40）,血气分析的快速阅读,4,酸、碱的来源,酸 A）挥发酸 糖、脂肪、蛋白质 CO2(碳酸酐酶),CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-,血气分析的快速阅读,5,酸、碱的来源,酸 B）固定酸蛋白质 硫酸、磷酸、尿酸糖 甘油酸、丙酮酸、乳酸三梭酸 脂肪 -羟丁酸、乙酰乙酸,酵解,氧化,血气分析的快速阅读,6,酸、碱的来源,碱 氨

2、基酸 氨食物 柠檬酸盐苹果酸盐草酸盐,柠檬酸根 苹果酸根 草酸根,+,钠、钾等,酸,H+,HCO3-,碱性盐,排出,保留,血气分析的快速阅读,7,酸、碱的调节,缓冲系统 H2CO3 HCO3 - + H+ 53 H2PO4- HPO42- + H+ 5 HPr Pr- + H + 7 HHb Hb- + H + 35 HHbO2 HbO2- + H +,血气分析的快速阅读,8,酸、碱的调节,肺的调节CO2排出 或 中枢化学感受器外周化学感受器,血气分析的快速阅读,9,酸、碱的调节,肾的调节 A 近端肾小管泌氢保碱1.钠-氢反向转运体泌氢保碱,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-,Na+,

3、碳酸酐酶,血气分析的快速阅读,10,酸、碱的调节,肾的调节 A 近端肾小管泌氢保碱2.近端肾小管主动泌氢。3.泌NH3泌NH4+保碱。,血气分析的快速阅读,11,酸、碱的调节,肾的调节B 远端肾单位集合管的泌氢、尿液酸化和HCO3-的重吸收。,血气分析的快速阅读,12,酸、碱的调节,组织细胞调节细胞内外离子交换H+K+H+Na+K+Na+,酸中毒时出现高钾,血气分析的快速阅读,13,常用监测指标,PH值与H+浓度有关,PH=PK + Ig【A-】/【HA】,PH=PK + Ig【HCO3-】/【H2CO3】,血气分析的快速阅读,14,常用监测指标,PH值正常范围7.357.45（7.40） P

4、H7.45 碱血症/碱中毒1.正常 PH7.357.45 2.酸碱失衡的代偿期3.二重或多重酸碱失衡相抵消,血气分析的快速阅读,15,常用监测指标,PaCO2 反映呼吸因素的重要指标，与有效通气量关系密切。正常值3346mmHg（40mmHg）大于46mmHg 呼酸或代偿后的代碱 小于33mmHg 呼碱或代偿后的代酸,血气分析的快速阅读,16,常用监测指标,HCO3- 反映代谢因素的指标（SB），受呼吸因素影响 （AB）正常值2227mmol/L（24） SB 代酸 SB 代碱 ABSB 合并呼酸,血气分析的快速阅读,17,常用监测指标,BE 正常值-3+3mmol/L碱过多 正值酸过多 负值

5、,反映代谢性因素的指标，但仍然受到PaCO2的影响，特别是慢性呼吸性酸中毒时。,血气分析的快速阅读,18,常用监测指标,AG（阴离子间隙）血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值。 AGUAUC Na+ + UC = (HCO3- + CI-) + UA AGUAUC= Na+ (HCO3- + CI-) 正常值816mEq/L AG16mEq/L,磷酸盐、硫酸盐储溜，乳酸堆积，酮体过多及水杨酸中毒、甲醇中毒。,血气分析的快速阅读,19,酸碱失衡的分类,单纯性酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 二重或多重酸碱失衡,血气分析的快速阅读,20,代谢性酸中毒,

6、原因：A、碱过少1. 碱丢失腹泻、肠梗阻、肠道减压、肠瘘、胰瘘、小肠绒毛性腺瘤、利尿剂（碳酸酐酶抑制剂）、大面积烧伤等。 2. HCO3-被稀释 3. 近端肾小管酸中毒,血气分析的快速阅读,21,代谢性酸中毒,原因：A、碱过少,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-,原发减少,肺排出CO2增多,继发减少,直接丢失,血气分析的快速阅读,22,代谢性酸中毒,原因：B、酸过多 1、高AG型：乳酸酸中毒：多见于缺氧和乳酸排除不足，如癫痫、抽搐、剧烈运动、严重哮喘、休克、心跳骤停、CO中毒、严重缺氧、肝硬化，恶性肿瘤、过多使用药物双胍类、果糖、甲醇、水杨酸、异烟肼等。酮症酸中毒：糖尿病酮体包括：乙酰

7、乙酸，丙酮酸、- 羟丁酸。,血气分析的快速阅读,23,代谢性酸中毒,原因：B、酸过多 1、高AG型：慢性肾衰：肾排泄酸减少，血中硫酸根、磷酸根等增多，HCO3-重吸收减少。中毒（外源性）：水杨酸类，甘油乙睛、甲醇、副醛等。,血气分析的快速阅读,24,代谢性酸中毒,原因：B、酸过多 2、正常AG型：（CI-增多）酸性盐类进入体内过多：如NH4CL、盐酸精氨酸、赖氨酸.慢肾衰时排NH4CL减少。,血气分析的快速阅读,25,代谢性酸中毒,原因：B、酸过多,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-,原发减少,肺排出CO2增多,继发减少,有机酸或氯增多使HCO3-排出增加。,血气分析的快速阅读,26,

8、代谢性酸中毒,原因：C、高钾细胞内外K+H+交换，血浆中H+增多。,血气分析的快速阅读,27,代谢性酸中毒,代偿机制1.血液缓冲对作用2.肺（呼吸加深加快，排出CO2增加）10分钟出现、30分钟达代偿高峰。3.肾35天达代偿高峰。,血气分析的快速阅读,28,代谢性酸中毒,血气变化 PH （代偿期正常） HCO3-（AB、SB） 呼吸代偿结果ABSB BE负值加大 PaCO2,血气分析的快速阅读,29,代谢性酸中毒,对机体的影响 1.心血管：a 心肌收缩力减弱b 室性心律失常（高钾）c 对儿茶酚胺反应性低（休克时及时纠酸，否则血压不易升高） 2.中枢：意识障碍、昏迷 3.呼吸：加深加快,血气分析

9、的快速阅读,30,代谢性酸中毒,治疗1.原发病治疗2.补碱：碳酸氢钠3.电解质调整：钾、钙、氯,血气分析的快速阅读,31,代谢性碱中毒,原因1.H+丢失 胃 肾 速尿应用、醛固酮增多 低钾 H+ K+交换，H+进入细胞内,血气分析的快速阅读,32,代谢性碱中毒,原因 2.HCO3-过量 A 口服、静脉补NaHCO3过量 B 柠檬酸盐抗凝库存血 C 高碳酸血症后碱中毒,治疗不当,血气分析的快速阅读,33,代谢性碱中毒,原因3.肝功能衰竭NH3+H+ NH4+,血气分析的快速阅读,34,代谢性碱中毒,分类 盐水反应性（K+ CI-） 盐水抵抗性原发性醛固酮增多症库欣综合症利尿剂后,血气分析的快速阅

10、读,35,代谢性碱中毒,代偿机制肺（呼出CO2减少）作用有限肾代偿时间35天,血气分析的快速阅读,36,代谢性碱中毒,血气结果PH （代偿期正常）HCO3-（AB、SB） 呼吸代偿ABSBBE正值加大PaCO2,血气分析的快速阅读,37,代谢性碱中毒,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-,增多,肺排出CO2减少,继发增多,血气分析的快速阅读,38,代谢性碱中毒,对机体影响中枢：烦躁、意识障碍组织缺氧：血红蛋白对氧亲和力增强抽搐：钙与蛋白结合增加，游离钙减少 低钾：心律失常、软瘫,血气分析的快速阅读,39,代谢性碱中毒,治疗1.原发病的治疗2.NaCI、KCI的补充，严重者补充HCI3.精

11、氨酸、赖氨酸4.CaCI25.乙酰唑胺（高钠、代碱）,重在 预防,血气分析的快速阅读,40,呼吸性酸中毒,原因（CO2储溜）中枢、外周神经、肌肉、胸廓、呼吸道、肺等的病变。机械通气有效分钟通气量过小。,血气分析的快速阅读,41,呼吸性酸中毒,分类急性 24小时,血气分析的快速阅读,42,呼吸性酸中毒,代偿缓冲系统肺：CO2增加刺激呼吸中枢，排除CO2增加。本身存在问题，代偿能力有限。肾：需要时间长。,血气分析的快速阅读,43,呼吸性酸中毒,血气结果PH 代偿期正常PaCO2HCO3- （AB、SB） ABSBBE正值（肾脏代偿结果）,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-,原发增加,继发增

12、加,血气分析的快速阅读,44,呼吸性酸中毒,对机体的影响脑血流量增加 头痛 CO2麻醉 肺性脑病 H+ 心肌收缩力 K+ 心律失常,血气分析的快速阅读,45,呼吸性酸中毒,治疗（增加通气量）1.原发病治疗（通畅气道：排痰、舌根后坠的处理）2.呼吸兴奋剂3.机械通气,血气分析的快速阅读,46,呼吸性碱中毒,原因（过度通气）低氧肺疾患中枢机械通气不当,血气分析的快速阅读,47,呼吸性碱中毒,分类急性 24小时,血气分析的快速阅读,48,呼吸性碱中毒,代偿 肺：呼吸变浅慢 本身存在问题，代偿能力有限肾：时间较长。,血气分析的快速阅读,49,呼吸性碱中毒,对机体的影响眩晕意识障碍抽搐组织缺氧,血气分析

13、的快速阅读,50,呼吸性碱中毒,治疗1.原发病治疗2.镇静3.面罩4.调整呼吸机参数,血气分析的快速阅读,51,代偿公式,代酸 原发 HCO3- 代偿 PaCO2 公式 PaCO2=1.2 HCO3-2 时限 1224小时 极限 10mmHg,血气分析的快速阅读,52,代偿公式,代碱 原发 HCO3- 代偿 PaCO2 公式 PaCO2=0.7 HCO3-5 时限 1224小时 极限 55mmHg,血气分析的快速阅读,53,代偿公式,呼酸 原发 PaCO2 代偿 HCO3- 公式 HCO3-=0.1 PaCO21.5（急性）HCO3-=0.4 PaCO23（慢性） 时限 急性数分钟、慢性35天

14、 极限 急性30mmol/L慢性4245mmol/L,血气分析的快速阅读,54,代偿公式,呼碱 原发 PaCO2 代偿 HCO3- 公式 HCO3-=0.2 PaCO22.5（急性）HCO3-=0.5 PaCO22.5（慢性） 时限 急性数分钟、慢性35天 极限 急性18mmol/L慢性1215mmol/L,血气分析的快速阅读,55,酸碱平衡的综合判断,1. PH值,7.45,7.40,7.35,酸血症,碱血症,代偿期,失代偿期,失代偿期,血气分析的快速阅读,56,酸碱平衡的综合判断,2. PaCO2（mmHg）,35,40,45,酸,碱,呼吸因素,血气分析的快速阅读,57,酸碱平衡的综合判断

15、,3. HCO3-（mmol/L）,27,24,22,酸,碱,代谢因素,血气分析的快速阅读,58,酸碱平衡的综合判断,酸中毒 碱中毒 1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,血气分析的快速阅读,59,酸碱平衡的综合判断,4.判断原发因素 A、2、3反向2、3中与1同方向者为原发因素，反向者为代偿改变或者混合因素(抵消)。 B、2、3同向两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡（叠加）,血气分析的快速阅读,60,酸碱平衡的综合判断,酸中毒 碱中毒 1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素

16、,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.30,70,30,血气分析的快速阅读,61,酸碱平衡的综合判断,酸中毒 碱中毒 1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.36,20,34,血气分析的快速阅读,62,酸碱平衡的综合判断,酸中毒 碱中毒 1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.15,60,15,血气分析的快速阅读,63,酸碱

17、平衡的综合判断,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG= Na+ (HCO3- + CI-) AG升高时，肯定存在代酸。此时需计算校正后HCO3-校正后HCO3-实测HCO3- +（AG-12）,血气分析的快速阅读,64,酸碱平衡的综合判断,6.若原发因素为呼吸A、判断急性、慢性1）病史2）PH值变化急性 PH0.08/10mmHgPCO2慢性 PH0.03/10mmHgPCO2,血气分析的快速阅读,65,酸碱平衡的综合判断,6.若原发因素为呼吸B、计算HCO3-的代偿范围（急慢性用不同公式），判断是否合并代谢因素。 1）AG正常者，直接用实测HCO3-与计算出的范围比较。 2）AG升高者

18、，用校正后HCO3-与计算出的范围比较，得出是否为三重因素混合。,血气分析的快速阅读,66,酸碱平衡的综合判断,7.若原发因素为代谢A、AG正常者应用实测HCO3-计算PCO2代偿范围，得出是否合并呼吸因素。,血气分析的快速阅读,67,酸碱平衡的综合判断,7.若原发因素为代谢B、AG升高者（肯定存在AG增高型代酸）1.用校正后的HCO3-来判断是否合并代碱或其它代酸。2.用实测HCO3-计算呼吸代偿范围，判断是否合并呼吸因素。,血气分析的快速阅读,68,实例分析1.,男性，23岁，糖尿病患者，“感冒”后自行停用“胰岛素”2天，纳差、恶心、呕吐伴意识模糊1天。生化：血糖22mmol/L，钠130

19、 mmol/L ，氯 80 mmol/L血气：PH7.20、PaCO2 25 mmHg、PaO2 68 mmHg, (A-a)DO2 51 mmHg、HCO3- 10 mmol/L,血气分析的快速阅读,69,酸中毒 碱中毒 1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.20,25,10,实例分析1.,血气分析的快速阅读,70,4.判断原发因素 2、3反向2、3中3与1同方向者为原发因素，所 以原发因素为代谢。,实例分析1.,血气分析的快速阅读,71,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG=

20、 Na+ (HCO3- + CI-) 130-（10+80）40mEq/LAG16,肯定存在AG增高型代酸。此时需计算校正后HCO3-校正后HCO3-实测HCO3- +（AG-12）10（40-12）38mmol/L,实例分析1.,血气分析的快速阅读,72,7. 原发因素为代谢且AG升高7.1.肯定存在AG增高型代酸；7.2.用校正后的HCO3-来判断是否合并代碱或其它代酸。校正后HCO3- 38mmol/L 27，存在代碱；,实例分析1.,血气分析的快速阅读,73,7.3.用实测HCO3-计算呼吸代偿范围，判断是否合并呼吸因素。PaCO2=1.2 HCO3-21.2（24-10） 214.8

21、18.8mmHg 此时PaCO2应处于21.225.2mmHg代偿范围 实际测定PaCO225mmHg处于上述代偿范围，不考虑合并呼吸因素。,实例分析1.,血气分析的快速阅读,74,综合上述分析，例1患者为：AG增高型代谢性酸中毒合并代谢 性碱中毒。,实例分析1.,血气分析的快速阅读,75,男性，24岁，箭毒中毒，全身紫绀。生化：钠 138 mmol/L ，氯100 mmol/L；血气：PH7.08、PaCO2 80 mmHg、PaO2 37 mmHg, (A-a)DO2 10 mmHg、HCO3- 26 mmol/L,实例分析2.,血气分析的快速阅读,76,酸中毒 碱中毒 1.PH2.PaC

22、O2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.08,80,26,实例分析2.,血气分析的快速阅读,77,4.判断原发因素 2、3反向2、3中2与1同方向,为原发因素，所 以原发因素为呼吸。,实例分析2.,血气分析的快速阅读,78,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG= Na+ (HCO3- + CI-) 138-（26+100）12mEq/LAG处于正常范围，无需校正HCO3-,实例分析2.,血气分析的快速阅读,79,6. 原发因素为呼吸A、判断急性、慢性1）病史：急性中毒2）PH值变化 PCO2升高40

23、mmHg，急性PH下降0.32，慢性0.12，实际PH下降0.32，结合病史，考虑为急性呼衰。急性 PH0.08/10mmHgPCO2慢性 PH0.03/10mmHgPCO2,实例分析2.,血气分析的快速阅读,80,B、计算HCO3-的代偿范围（急慢性用不同公式），判断是否合并代谢因素。 1）AG正常，直接用实测HCO3-与计算出的范围比较。HCO3-=0.1 PaCO21.5（急性）0.1（80-40） 1.52.55.5代偿范围26.529.5mmol/L实际HCO3-26mmol/L,基本处于代偿范围，不考虑代谢因素。,实例分析2.,血气分析的快速阅读,81,综合上述分析，例2为：急性呼

24、吸性酸中毒,实例分析2.,血气分析的快速阅读,82,男性，79岁，COPD患者，呼吸困难、咳嗽、咳痰加重入院。 生化：钠 135 mmol/L ，氯 93 mmol/L；血气：PH7.21、PaCO2 75 mmHg、PaO2 41 mmHg, (A-a)DO212mmHg、HCO3- 30mmol/L,实例分析3,血气分析的快速阅读,83,酸中毒 碱中毒 1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.21,75,30,实例分析3,血气分析的快速阅读,84,4.判断原发因素 2、3反向2、3中

25、2与1同方向,为原发因素，所 以原发因素为呼吸。,实例分析3.,血气分析的快速阅读,85,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG= Na+ (HCO3- + CI-) 135-（30+93）12mEq/LAG处于正常范围，无需校正HCO3-,实例分析3.,血气分析的快速阅读,86,6. 原发因素为呼吸A、判断急性、慢性1）病史：COPD急性加重2）PH值变化 PCO2升高35mmHg，急性PH下降0.28，慢性0.105，实际PH下降0.19，处于两者之间结合病史，考虑为慢性呼衰急性加重。急性 PH0.08/10mmHgPCO2慢性 PH0.03/10mmHgPCO2,实例分析3.,血气分

26、析的快速阅读,87,B、计算HCO3-的代偿范围（急慢性用不同公式），判断是否合并代谢因素。 1）AG正常，直接用实测HCO3-与计算出的范围比较。HCO3-=0.4 PaCO23（慢性）0.4（75-40） 31117慢性代偿范围3541，实际HCO3-30mmol/L,患者为慢性呼衰急性加重，是否合并代酸有待商榷。,实例分析3.,血气分析的快速阅读,88,综合上述分析，例3为：呼吸性酸中毒，是否合并代酸有待商榷,实例分析3,血气分析的快速阅读,89,例3患者，机械通气（FiO250）1小时后查血气分析：血气：PH7.48、PaCO2 37 mmHg、PaO2 215 mmHg, (A-a)

27、DO2 95 mmHg、HCO3- 30 mmol/L,实例分析3,血气分析的快速阅读,90,酸中毒 碱中毒 1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.48,37,30,实例分析3,血气分析的快速阅读,91,4.判断原发因素两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡（叠加）；代碱合并呼碱,实例分析3.,血气分析的快速阅读,92,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG= Na+ (HCO3- + CI-) 135-（30+93）12mEq/LAG处于正常范围，无需校正HCO3-,实例分析3.,血

28、气分析的快速阅读,93,综合上述分析，例3为：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒（机械通气较快排出CO2所致）,实例分析3.,血气分析的快速阅读,94,男性，73岁，COPD并感染，肺心病。生化：钠 140 mmol/L ，氯 80 mmol/L；血气：PH 7.33、PaCO2 70 mmHg、PaO2 50 mmHg, (A-a)DO2 12.5 mmHg、HCO3- 36 mmol/L,实例分析4,血气分析的快速阅读,95,酸中毒 碱中毒 1.PH2.PaCO2呼吸因素3.HCO3-代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.33,7

29、0,36,实例分析4,血气分析的快速阅读,96,4.判断原发因素 2、3反向2、3中2与1同方向,为原发因素，所 以原发因素为呼吸。,实例分析4.,血气分析的快速阅读,97,5.计算AG（正常值816mEq/L）AG= Na+ (HCO3- + CI-) 140-（36+80）24mEq/LAG16,肯定存在AG增高型代酸；需校正HCO3- 校正后HCO3-实测HCO3- +（AG-12）36（24-12）48mmol/L,实例分析4.,血气分析的快速阅读,98,6. 原发因素为呼吸A、判断急性、慢性1）病史：COPD2）PH值变化PCO2升高30mmHg，急性PH下降0.24，慢性0.09，

30、实际PH下降0.07，考虑为慢性呼衰。急性 PH0.08/10mmHgPCO2慢性 PH0.03/10mmHgPCO2,实例分析4.,血气分析的快速阅读,99,B、计算HCO3-的代偿范围（急慢性用不同公式），判断是否合并代谢因素。 1） AG升高者，用校正后HCO3-与计算出的范围比较，得出是否为三重因素混合。 HCO3-=0.4 PaCO23（慢性）0.4（70-40） 3915慢性代偿范围3139，校正HCO3-48mmol/L, 大于代偿范围，存在代碱。,实例分析4.,血气分析的快速阅读,100,综合上述分析，例4为：呼吸性酸中毒合并AG增高型代谢性酸中毒、代谢性碱中毒,实例分析4,血气分析的快速阅读,101,氧合功能判断,PO2（氧分压）正常80100mmHg(FiO20.21)吸氧时：FiO245,血气分析的快速阅读,102,氧合功能判断,PO2/FiO2正常400-500300时注意急性肺损伤（ALI）200时注意急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,血气分析的快速阅读,103,氧合功能判断,A-aDO2肺泡动脉氧分压差正常515mmHg(FiO2=21%)150mmHg(FiO2=100%),血气分析的快速阅读,104,谢谢您的聆听！,