1、心律失常的风险评估与应对策略,老年内分泌齐婷,传导系统,传导统,系,心脏猝死的最常见原因:心律失常,心律失常,心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,激动起源异常：窦性心律失常;异位心律激动传导异常：传导阻滞;传导途径异常,分类,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等 (快),病窦、窦缓、房室传导阻滞等 (慢),快速型缓慢性 (乱)
2、,病 因,心脏病：冠心病、风湿性心脏病等 非心源性病因：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等 其他：吸烟、饮酒等,症状,头晕、乏力、心悸、心绞痛、胸闷、呼吸困难 血流动力学障碍：血压低、休克 栓塞、跌倒、意识丧失、抽搐 猝死（最严重症状）,心律失常的诊断,体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查,特殊检查： 1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊 2、动态心电图（holter ECG monitoring） 3、运动试验 4、心脏电生理检查,心电图记录纸是一种1mm1mm的方格坐标纸。 常规25mm/s走纸速度 每小横格为1mm，表示0.04s 每大横格为5小横格，表示0.2s 每小纵格高1
3、mm ，表示0.1mV。,心电图组成及正常值,两间期：P-R间期Q-T间期,一段：S-T段,三波： P波QRS波群T波,正常心电图波形特点,P波 反映两心房去极过程电位和时间的变化。 电刺激由窦房结产生 直立向上而顶端钝圆平滑，但AVR导联中的P波是倒置的。 正常时节为0.06-0.12秒. 电压小于0.220.25mv.,QRS波群 反映两心室去极过程中电位和时间的变化。 在QRS波群第一个向下的波形就是Q波 R波是一个高尖向上的波形。 S波是在r波以后的向下的波形。 正常QRS波群时间为0.06-0.1秒（1.5-2.5小格）。,T波 反映心室复极后期的电位变化。 正常时间为0.1-0.2
4、5秒，电压为0.1-0.8mv.,S-T段（诊断心肌缺血、损伤） 从QRS波群终点到T波起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化。 正常的ST段应该在水平基线，在任何导联其向下偏移不超过0.05mv,向上偏移不超过0.1mv.,P-R间期（反映房室传导） 指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔。 代表心房开始去极至心室开始去极的时间。 正常时间为0.120.2秒（3-5小格）。,Q-T间期 指从QRS波群起点到T波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。 正常一般在0.36-0.44秒之间。,U波 代表心室肌的激后电位. 在T波之后0.02-0.04秒出现，方向与T波一致。,心律失常的
5、风险评估,看导联是否接错,1、正常窦性心律：P波规律，且来自窦房结（、avF直立，avR倒置） 2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T顺序出现） ，P-R间期0.120.20s(3-5小格) 3、正常成人频率60100次/min,正常心电图,看快慢,算心率 看R-R（P-P）间期有多少个大格 1个大格,0.2s 60s/min0.2s/次300次/min2大格，0.4s 150次/min 3大格，0.6s 100次/min 4大格，0.8s 75次/min 5大格，1s 60次/min 6大格，1.2s 50次/min,一、窦性心动过速,二、窦性心动过缓,看胖瘦,QRS波群的时间看细节 三波
6、、一段、两间期,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏,窦性心动过速,成人窦性心率100次/min 病因：健康人运动和情绪紧张酒、茶、咖啡和药物 临床表现:可没有症状或主诉心悸,心电图特点,窦性P波，P波速率超过每分钟100次 PR间期和QRS波均正常,处理要点,主要是针对病因 必要时可应用镇静剂或受体阻滞剂用于减慢心率,窦性心动过缓,窦性心律慢于每分钟60次 病因： 健康成人、运动员、睡眠状态 其它原因：颅内压增高、低温等 药物 器质性心脏病 临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等,心电图特点,窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐（P-R间期差012S以上）,处理要点,如
7、心率不低于每分钟50次，一般不需治疗 如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率,窦性停搏,窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象临床表现 头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,病因 1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下、器质性心脏病，如心梗。脑血管意外等 药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮 血钾过高等 2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症,心电图特点,1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP间期与基本的
8、窦性PP间期无倍数关系 3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。,处理要点,窦性停搏频繁伴症状明显者可用阿托品，麻黄素或异丙肾上腺素治疗有阿斯综合征的病人如果药物治疗效果不佳，可考虑安装心脏起搏器。,房性期前收缩 房室交接性期前收缩 室性期前收缩,期前收缩,三、期前收缩,1. 概述：期前收缩指异位起节律点兴奋性增高，过早发出冲动，引起心脏激动提前。是最常见的心律失常。可分为房早、房室交界性和室性。室性最常见。 2.代偿间歇定义：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。(1)完全性：代偿间歇
9、2倍窦性心动周期。(P-P 间期)(2)不完全性：代偿间歇 2倍窦性心动周期。(P-P间期),完全性代偿间歇,不完全性代偿间歇,3.联律性：期前收缩与正常心律间的关系。,病因 生理性：过度疲劳、情绪激动等 病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病 药物作用、电解质紊乱,临床表现,临床表现 可无症状，也可有心悸或心跳暂停感 频发早搏可使心排血量降低,房性期前收缩,心电图特点,提前出现的P波，形态与窦性P波不同 PR间期0.12秒 QRS波群大多与窦性心律相同 期前收缩后常见不完全性代偿间歇,处理要点,去除诱因，积极治疗病因 药物治疗： 受体阻滞剂，心得安 异搏定 以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用 洋
10、地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛,房室交接性期前收缩,1异博起源房室结 2出现倒置P波 3多为完全性代偿间隙,过早出现QRS波，宽大畸形，时间多0.12秒 T波与QRS波群主波方面相反 其前无相关的P波 有完全性代偿间歇,室性期前收缩,扑动与颤动,1 心房扑动2 心房颤动1 心室扑动2 心室颤动,心 房,心 室,房扑心电图特点,P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波），形态、间距及振幅绝对规则 频率每分钟250350次 最常见的房室传导比例为2:1 QRS波群形态多与窦性心律相同,房颤心电图特点,P波消失，代以心房颤动波（f波），形态，间距及振幅均绝对不规则 频率每分
11、钟350600次 QRS波群一般是正常的,房颤,心室扑动与心室颤动,最严重的心律失常，致命性 心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩 心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤 两者对血液动力学的影响均等于心室停搏,临床表现 迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Stokes综合征） 表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。 检查时听不到心音也无脉搏,室扑心电图特点,P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）,pQRST波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波频率150500次/min,室颤心电图特点,阵发性心动过速,定义：是一种阵发性、快
12、速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成,病因 1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点心率150250次/分，心律规则P波为逆行性（、aVF导联倒置）QRS波形态及时限正常起止突然，通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置,Atrioventricular Block,房室传导阻滞,窦房结,房间结,心室肌,1 传导时间长,2部分不能传人,3完全不能传人,概 念,冲动在房室传导过程中受到阻滞 不完全性 第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞完全性 第三度房室传导阻滞 阻滞部
13、位可在心房、房室结，希氏束及双束支,病 因,各种原因的心肌炎症最常见 迷走神经兴奋 药物：多数停药后消失 各种器质性心脏病 特发性的传导系统纤维化、退行性变等 外伤，手术时误伤或波及房室传导组织,心电图特点 心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动过速,临床表现,一度房室传导阻滞患者常无症状 二度型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏 二度型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全 完
14、全性：症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况,一度房室传导阻滞心电图,PR间期0.20秒 每个P波后，均有QRS波群,二度房室传导阻滞心电图,部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3。 第二度房室传导阻滞可分为两型。 型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）型，常见 型又称莫氏型,二度型传导阻滞文氏现象 P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏 RR间期逐渐缩短，直至P波受阻 包含受阻P波的RR间期比两个PP间期之和为短,二度型房室传导阻滞莫氏型PR间期固定，可正常或延长QRS波群有间期性脱漏，可为
15、1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等,完全性房室传导阻滞,P波与QRS波群相互无关 心房速率比心室速率快 心室心律由交界区或心室自主起搏点维持 QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增宽，室率每分钟4060次；位于双束支，增宽或畸形,处理要点,首先针对病因 一度与二度型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理 阿托品0.3mg 异丙肾上腺素 症状明显者，安装人工心脏起搏器,类,抗心律失常药物,类,A,奎尼丁、普卡、丙吡胺,B,利多卡因、美心律、苯妥英等,C,氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮,类,普萘洛尔、美托洛尔,胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔,类,维拉帕米、地尔硫卓,其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP,谢 谢,思考题,一、选择题 1.心脏猝死的最常见原因( )A.急性心肌梗死 B.心律失常 C.冠状动脉病2.正常心电图P波的方向( )A.、avF直立，avR倒置B.、avR直立，avF倒置C.、avF、avR均倒置,3.最严重的心律失常类型( ) A.窦性停搏 B. 室扑 C.室颤二、判断题 1.最常见心律失常的类型是房室传导阻滞（） 2.以下心电图的波形是房颤波形（）,
