1、附件 2 深圳市中医院脑病科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊 CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行 NIHSS 评分、HAT 评分、格拉斯哥评分。（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗 100 例约 32 例获益，3 例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的 10 倍，但单个个
2、体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡 190 万个神经元细胞）。（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照 0.9mg/Kg 计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在 8mmol/L以下。溶栓过程中或溶栓后维持血压低于 180/105mmHg。如果发现 2 次或持续性收缩压大于 185 mmHg 或舒张压大于大于 110 mmHg（血压检查间隔至少 10 分钟），则给予乌拉地尔
3、25mg 缓慢静注。如果血压仍大于 185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔 5 分钟）。最大总剂量不超过 50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将 250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将 20ml 注射液（=100mg 乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至 50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml 乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达 2mg/分，维持给药速度为 9mg/小时。（七）、抽出溶栓总剂量 10%的阿替普酶在 1 分钟内静推，其余药物在 1 小时内静脉泵入完毕。（八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经
4、功能（NIHSS 评分）：最初 2 小时内，1 次/15 分钟，随后 6 小时，1 次/60 分钟，此后 1 次/4小时。直至 24 小时。（九）、rt-PA 输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS 眼运动项评分下降 2 分），病情加重（NIHSS 评分增加 4 分）3、血压大于 185/110mmHg 持续存在或伴神经功能恶化4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。（十）、过敏反应处理1、停 rtPA；2、停 ACEI/ARB；3、高流量吸氧；4、根据情况应用抗组胺药：（1）、扑尔敏口服；（2）、异丙嗪肌注；
5、（3）、糖皮质激素静推。5、肾上腺素静推（十一）、脑出血处理1、 脑出血的识别：1）、神经功能恶化；2）、新发头痛；3）、恶心、呕吐；4）、血压急性升高；5）、癫痫发作。2、 溶栓后颅内出血分型HI-1 型：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2 型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。PH-1 型：梗死灶内血肿， 30% 梗死区，有轻度占位效应。PH-2 型：致命的血肿， 30%梗死区，有明显的占位效应。SAH-1 型：局灶性蛛网膜下腔内高密度SAH-2 型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。PHr-1 型：远离梗死区的小到中等血肿，可有轻度占位效应。PHr-2 型：远离梗死区的大的融合性血肿，有
6、明显占位效应。3、 出血的处理原则：1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；2）血压升高，颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。3）症状性 ICH：请神经外科或内科会诊，CT 随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性 ICH 处置。（十二）、静脉溶栓记录模板患者男性，XX 岁，突发 XXXXXX 小时，查体XXXXXXX，NIHSS ？分，头 CT 检查未见异常/XXXXXX，血常规生化凝血检查正常，既往 XXXXXX。患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及
7、生命的风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉溶栓并签字， 患者体重？ Kg，使用阿替普酶总量为 mg（标准使用量 0.9mg/Kg）,首先给予阿替普酶 mg（总量的10%）静推，其余 mg（总量的 90%）以?ml/小时泵入。持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，患者 （时间）开始静脉溶栓， （时间）溶栓结束。溶栓后查体：BP159/80mmHg，神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震（-）。双侧鼻唇对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 级，右侧肢体肌力 级，四肢腱反射（+），双侧 Hoffmann 征（-) ，
8、双侧侧巴氏征（-），双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。NIHSS 评分 分，饮水试验 级。继续监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及时处理。 （十三） 、溶栓后治疗24 小时后常规加用抗血小板聚集药物，24 小时后复查脑 CT，有病情变化随时复查脑 CT。第二天常规复查凝血功能、血常规。二、护理流程1、 医生通知准备溶栓，开始执行此预案。2、 溶栓前（1、 测或询问患者体重，尽可能准确。（2、 心电监护、吸氧。（3、 抽取静脉血（急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝血功能、D-二聚体） ，（4、 开通静脉通道。（5、 心电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓
9、后最初 2 小时内，1 次/15 分钟，随后 6 小时 1 次/30 分钟，此后 1 次/60分钟，直至 24 小时。3、 阿替普酶与生理盐水按 1mg/1ml 配比溶解药物，抽取溶栓所需总剂量的 10%静推，1 分钟推完，其余药物在 1 小时内泵完。4、 溶栓过程及溶栓后最初 2 小时内，检测瞳孔 1 次/15 分钟，随后 6 小时，1 次/60 分钟，此后 1 次/4 小时。直至 24 小时。5、 溶栓过程中及其后，注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征。6、 最初 24 小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺。7、 溶栓时或结束至少 30 分钟内尽量避免留置导尿管。8、 最初 24 小时内尽量避免下鼻饲管。9、 最初 24 小时内不使用阿司匹林或抗凝剂。
