1、1第 1 章 药物流行病学概述1 药物作用的两重性有益作用（beneficial）和不良作用（adverse）药源性危害（drug misadventure）药物不良反应以及不合理用药所致的药物毒副反应。时滞：药物不良反应的发生与其被发现后采取措施之间存在滞后期（己烯雌酚-阴道腺癌）2（掌）药物流行病学的定义运用流行病学的原理和方法，研究人群中药物的利用及其效应的应用科学。3 药源性疾病(Drug induced disease，DID)由药物不良反应引起的机体功能异常或组织结构损害，并有相应临床过程的疾病.药源性疾病就是药物不良反应达一定程度后产生的后果.4（掌）药物流行病学的研究目的描述、
2、解释、验证和控制一定时间、空间与人群中，某一种药物的使用情况与效应分布。5（掌）药物流行病学研究的任务 快速并准确地发现用药人群中出现的不良反应，保证用药安全； 在众多药品中挑选和推荐经过科学评价的药品，保证合理用药； 通过计算机建立用药人群数据库，使药品上市后的监测方法规范化与实用化； 开发研制实用的 ADR 因果关系判断程序图或逻辑推理流程图； 研究处方者的决策因素，改善处方行为，提高处方质量； 通过广大用药人群，重点研究常用药物，推动合理用药； 推动抗菌药物合理应用与控制病原体耐药性的研究；6 药物的非预期作用:药物使用过程中伴随发生的非期望的有益或有害的效应。咪唑类驱虫药:脑炎综合征
3、硝苯地平:治疗呼吸、消化系统疾病； 7 基本药物 医疗、预防、康复、保健、计划生育中必需的，为满足公众医疗卫生需求优先选用的药物 选择依据：与公众健康密切相关的、疗效好、安全性高、成本-效果比相对良好的药物。 在运转良好的国家医疗卫生保健体系中，基本药物要随时都能以足够的数量、适当的剂型、有保证的质量、充分的信息、个人与社会可承受的价格满足供应。8 处方事件监测（prescribe event monitoringPEM） 为黄卡制度的补充,对新上市药品 ADR 进行重点监测，以弥补自愿报告制度的不足. 开始重视药物有益作用研究，包括对药物长期效应的有益作用研究。 很多药物的“处方事件监测”研
4、究也包括该药物在较大人群范围中，对某些适应证的有益作用验证。2第 2 章 药物流行病学的资料来源及收藏1（掌）药物流行病学研究的资料分类 生命统计资料 有关机构收集的资料 制药企业和药品经销商拥有的资料 医疗机构中可利用的资料 文献资料2（掌）生命统计资料来源及作用 人口资料：主要通过人口普查、抽查和依靠户籍制度获得，原始资料是填报的调查表和填存的户口卡片。作用：在药物流行病学研究中作为分母用于计算相对数，EG:某地区人口中用某类药的百分比；计算调整率（标准化率，标化率）或换算成标准人口构成，在比较地区间药物流行病学结果时用于标准化；人口资料中的年龄、性别、经济状况等，是影响药物利用的重要因素
5、，可用于定量研究这些因素与药物用量的关系 EG：研究人口资料中年龄、性别等对某类药物使用的影响。 死亡资料我国的死亡报告制度：上报死亡卡片（医院或街道村镇居民委员会）-户口注销（公安机关） 。作用：可以了解药物直接或间接引起死亡或不合理用药造成死亡的百分比，估计 ADR 和不合理用药的严重程度。发现药物流行病学研究的重要线索，结合药物销售量资料可以提出某些假设和验证结论。 EG：19611966 年 014 岁儿童哮喘死亡率的明显增高与某一气雾剂销量增加平行，提示该气雾剂可能是哮喘死亡率增加的原因利用死亡率的变化与药物销售或使用的变化情况进行研究，是药物流行病学研究最常用的方法，可以发现进行下
6、一步药物流行病学研究的重要线索。 疾病资料获得方法：各级医疗卫生机构，已公开发表在杂志中的文献我国的疾病登记报告制度：报告卡（医疗机构）-省市级专业防治机构- 上一级专业防治机构。 非药源性疾病普（抽）查资料：普查：对一定区域内全部人口进行患病情况的调查；抽查：通过一定样本人群患病情况的调查来反映一定区域人群的患病情况。作用：是药物流行病学研究中经常利用的重要资料。在疾病登记报告和调查研究过程中，某些药源性疾病无形中成为监测和研究对象，这一过程本身包含有药物流行病学方面的监测和调研；在判断药物与 ADR 因果关系中起着重要作用。疾病登记报告或疾病普（抽）查是评定各种疫苗接种效果或药物治疗效果最
7、为重要的指标体系 EG:评价乙肝疫苗接种效果疾病的流行情况是影响相应药物利用的主要因素，是制定药物开发和销售策略的重要依据； EG:结核病，硝基咪唑吡喃: PA-824 疾病的发病例数或发生率与某药品销量的动态关系，是评估药源性疾病因果关系的重要方法；3可以为进一步的药物流行病学研究提供线索。 （反应停海豹肢畸形）3（掌）医疗机构中可利用的资料类型、来源 药库（房）的登记资料来源：入库、出库登记可进行的研究：各科用药特点及差异的分析比较，药品销售额或用量排序及原因的分析，医院里某类药及所有药物销售额或用量的动态变化及原因分析；不同医疗机构用药情况的对比分析；利用数家代表性医疗机构的用药数据，了
8、解或估计某地区用药情况的分析研究。定量提示药品应用模式，展示治疗方式的进展，估计某种药品的用药人数，发现用药不足、过度或滥用，为制药企业、经营企业、管理、科研部门提供参考数据和资料。 处方资料来源：病区用药医嘱单及门诊处方作用：处方的事故性（责任性）和技术性差错分析；合理用药分析；用药剂量、疗程和联合用药模式及医师用药习惯的分析；某药占该类药品处方百分比及某类药占总处方百分比的调查；各种药品和各类药品处方数的排序调查；年龄、性别和季节与用药的关系或对某药应用影响的调查分析；不同医疗机构、科室、医师用药情况的对比分析；作为用药依从性调查的基本资料和药物经济学分析的资料 病案资料病历：指医务人员在
9、医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历，它客观、完整、连续的记录了患者的病情变化及诊疗过程。是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。 病历和病案不同病历资料从建立之时到整理归档之前称为病历，病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案， 病案是经整理归档的病历作用：是最基本、应用最为广泛、利用价值最大的资料ADR 研究ADR 的单病例分析，不同人群、不同科别及不同疾病中不良反应发生情况的分析，ADR 致住院延长、费用增多或入院研究；药源性疾病致住院研究；ADR 病例-对照研究；药物有益作用研究 不同药物治疗效果的比较
10、药物利用研究 某种疾病用药情况的分析，4某种药物应用情况的分析，不同人群、地区、时间用药情况的分析，药物利用评价研究，用药的依从性研究药物经济学分析 药物治疗与其它治疗方案之间、不同药物治疗方案之间所产生的经济效果的分析等较复杂的分析研究4（掌）各种资料在药物流行病学研究中的作用补：制药企业拥有的资料可进行的研究 ADR 发生与药物地区分布的分析比较 地区或医院销售差别分布的分析 自身产品与同类竞争产品在价格、市场份额等方面的比较 宣传推广等促销措施对销售量影响的分析等研究 制药企业所拥有的完整资料一般不易获得5第 3 章 药物流行病学研究设计1（掌）混杂因素混杂因素（confounding
11、）：与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人群组中分布不匀，可以歪曲（掩盖或夸大）因素与疾病之间真正联系的因素。混杂因素的特征必须是所研究疾病的独立危险因子；必须与研究因素（暴露因素）有关；不是研究因素与研究疾病因果链上的中间变量。举例：吸烟与肺癌2（掌）偏倚偏倚:样本人群所测得的某变量值系统地偏离了目标人群中该变量的真实值，使研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，是由系统误差造成的。特点具有单方向性 ，有正（研究结果因偏倚被夸大） 、负（研究结果因偏倚被缩小）可高于真值，也可低于真值分类选择偏倚信息偏倚混杂偏倚3(掌)常用的研究方法定义和特点1、描述性研究 描述疾病和健康状况在时间、地
12、点和人群方面的分布信息，是开展流行病学研究的基础步骤， 通过对疾病和健康状态的基本分布特征的描述，获得有关病因假设的启示。用途通过对可疑病因因子分布特征的描述可获得有价值的资料。对发生 ADR 的原因提供线索或建立病因假设，为早期采取措施提供依据。（1）个例调查（case investigation） 对个别发生的病例或 ADR、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。目的： 调查该患者疾病或 ADR 的发生过程，采取紧急措施，防止或减少类似病例或 ADR 发生； 核实诊断； 掌握当地疾病或 ADR 发生情况，为疾病或 ADR 监测提供资料。内容： 除应调查一般的人口学资料外，还包括核实诊断，
13、对 ADR 发生的时间、地点、方式进行确认，追查发病原因。病例报告（case report） 是监测罕见事件的唯一手段， 通过某种罕见病的单个病例或少数病例的详细介绍报告，使得新出现的或不常见的疾病或 ADR 及其表现受到关注，可能提出某种新的假设。（2）生态学研究定义 描述患有某种疾病和具有某种特征者（如服用某种药物者）在不同人群、时间和地区中所占的比例，并从这些群体数据分析某种疾病(ADR)的发生是否与服用某种药物有关，为进一步确定不良反应的6原因提供研究线索。 用代表人群组特征的量度来描述某些暴露因素与疾病（ADR）的关系， 按时间、地点、人群各种分布特征（如年龄、性别、职业、民族等）
14、，进行暴露因素（如服用某种药品或接触某因子等）与不良反应关系的研究。 描述 ADR 或健康状态在各人群中所占百分数或比数， 各项特征者在各人群中所占的百分数或比数， 根据这两类群体数据分析某种 ADR 或健康状态的分布与人群特征分布的关系，从而探求病因线索。 举例:煤矿工人矽肺（3）现况调查按照事先设计的要求，在特定的时间内对一定范围人群中的药物与相关事件的关系进行研究，研究某人群暴露于药物后发生不良反应的分布状况，从而提供不良反应发生频率和特征的信息。 特定时间，某一时点或短时间，又称为横断面调查（cross-sectional survey） 。 应用现况调查方法的研究：药物上市后的安全性
15、研究、药物利用研究、ADR 研究、处方事件监测特点： 既可以弥补常规报告资料的不足，又能在较短的时间内得到调查结果、费用低廉， 相关因素选择有一定的限制，一般所涉及的暴露因素最好是持续不变（相当长时间内不变）的。？(横向某一时点) 不设对照组，利用大的样本优势，根据事件（疾病或 ADR）发生频率提示某种可能性，为进一步研究打下基础。 主要用于慢性病，不用于病程较短的疾病的研究。应用： 上市后药物监测中处方调查、某时段中药物利用调查均属于现状调查。 研究人群暴露于药物后发生不良反应的分布状态，如老年人群镇静催眠类药物滥用情况调查。 了解某人群药物使用的特点。二、分析性研究 是一种观察性研究 用于
16、筛选危险因素、形成并检验病因假说 研究结果可提示疾病预防、控制的可能方向。 包括病例-对照研究和队列研究（1）病例-对照研究定义：选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照；调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。 是验证病因假设的研究方法，即在描述性研究基础上，初步形成了研究的病因假设，再应用此方法进一步验证该假设。 病例-对照研究实例：反应停与婴儿短肢畸形 ，己烯雌酚与少女阴道腺癌特点： 属于观察法:即研究者不给研究对象以任何干预，只是客观地收集对象的暴露情况 设立对照 观察方向由“果
17、”及“因” :即已知对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因 只能判断暴露与疾病是否有关联及关联程度，不能作因果关系的最终结论用途： 广泛探索疾病的可疑危险因素7 深入检验某个或某几个病因假设 为队列研究提供明确的病因线索（2）队列研究 将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法 在药物流行病学研究中，可追踪观察服药组与未服药组某种疾病(即不良反应) 的发生情况，以判断药物与不良反应之间的关联.(适用于研究暴露药物后短期内出现不良反应的情况)基本特点：
18、属于观察法：暴露不是人为给予的，是在研究之前已客观存在的，这是与实验性研究的重要区别点。 设立对照组：对照组可与暴露组来自同一人群，也可以来自不同的人群。 由“因”及“果”：一开始（疾病发生之前）就确立了研究对象的暴露状况，而后探求暴露因素与疾病的关系，即先确知其因，再纵向前瞻观察而究其果， 能确定暴露与结局的因果联系。3、实验性研究定义：将研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加或除去某种干预措施后，随访并比较对两组人群疾病发生或者健康状态的影响，以判断其效果的一种实验方法。用途:确证因果关系假说，评价防治措施和对策的效果分类：临床试验(clinical trial)现场试验(
19、field tria1)社区干预试验(community intervention tria1) 基本特征： 前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象，虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪； 必须施加一种或多种干预处理， 研究对象必须是来自一个总体的抽样人群，分组时采取严格的随机分配原则； 实验组和对照组平行均衡，实验结果的组间差别才能归因于干预处理的效应（1）临床试验 目的是评价临床治疗、预防措施的效果和病因研究（药源性疾病的病因）和危险因素的研究。 临床试验检验病因假说虽然论证强度大，然而往往存在伦理学问题，因而它的应用受到一定限制。 随机对照试验应用最广, 是评价药物疗效和生物
20、制品预防效果的基本方法，但不能专门用于 ADR 的确认。（2）现场试验 主要用于预防和干预试验， 试验在现场或人群中进行 研究对象是尚未患病的个体。高危人群常见，以个人为单位采取干预措施用途: 评价在健康人群中推行预防接种、药物预防等措施的效果 对发病广泛或危害严重的疾病进行预防性研究。（3）社区试验以一个完整的社区或行政区域为基本单位，以人群作为整体对某种预防措施或方法考核或评价所进行的8实验观察，是现场试验的一种扩展。 非随机分组的现场试验 研究现场是社区 常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价 设非随机对照组应用： 疾病预防或药物治疗干预 健康教育干预措施4（掌）比值比（odds ra
21、tio， OR）：表示疾病与暴露之间联系强度的指标 OR 的含义：暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。 OR1，疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联；OR1.0：医师的日处方剂量大于 DDD DUI1.0：医师的日处方剂量低于 DDD 3. Drug Utilization Index DUI：药物利用指数分析方法 4Drug Utilization Review DUR：药物利用评价在一定的国家医疗卫生保健制度下，按照预定的公认标准，通过大样本调查和对资料的处理分析，对药物的供给、处方和应用，以及由此引起的对国家、社会和经济的影响进行分析。 一方面从药物使用的宏观角度观察药
22、物利用状况。 另一方面，根据经济学的原理把研究领域扩展到整个社会药物资源的最佳利用上，避免药物滥用、用药过度和用药不足等问题的发生。（2）医药市场信息分析方法通过对医药市场信息进行分析，了解医药市场的产品结构及消费结构变化趋势、价格变化趋势、客观调控趋势、了解产品的市场占有率和增长率，预测新开发或新上市品种的市场前景。 金额分析排序法 资料来源：医疗机构、社区诊所、药店的购药金额、药品消耗金额、药品销售企业的销售金额等。 不受药品种类、剂型、规格差异的限制，使不同规格，不同计量单位的药品具有可加性和可比性。 一般与 DDD 方法或购药数量分析方法联合使用。 购药数量分析 同金额排序分析相比，更
23、直接反映市场用药情况和基本趋势，更直接反映疾病的分类构成 排除了那些单价昂贵的药品在金额排序分析得出的有偏倚的结论。 这类研究在国内主要是通过比较不同时间段药品销售的数量，分析领先药品的动态变化和发展趋势，为医药工业的生产、经营提供依据。 处方频度分析以医院处方作为信息资料，将研究的药物按处方数多少进行排序，作处方频数研究。 用药频度分析购药金额序号与用药人次序号比较，是否同步 药名词频分析 是文献计量分析方法之一。 通过统计分析国内医药期刊中药名出现的频率，定性分析药名词频与药物应用之间的关系，并为定量分析提供药名频次资料。 产品投入四象限分析以药品销售的市场增长率和相对市场占有率为指标，对产品的投入进行判断决策。（3）药物情报分析揭示药物的分布、使用及其发展的趋势，为药物的生产、经营、临床应用、开发和药品监管提供依据。 情报来源 情报内容 情报分析17
