1、重症医学科医疗质量考核标准（2015 年上半年）总分：100 分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分1、医师值班、交接班制度科室应设“三 线医师负责制 ”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现 1 次塌班、空 岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并 实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣 0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣 0.5分。31、积极完
2、成院内会诊任务，一般会 诊，应邀医师在24 小时之内完成，急会诊到位时间10 分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣 0.5 分。会诊登记本有缺陷，每项扣 0.5 分。12、会诊制度2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。1规章制度15分3、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查 2 份抢救记录，未按 规定对危重患者实施抢救的，1 份扣 1 分。24、查对制度 医师开医嘱、处方及护
3、士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣 1 分。 25、制定与其他学科的协作和支持机制。通过与其他科室医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。无与其他科室的协作与支持机制，不得分，不能提供合作记录，扣 1 分。26、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、 审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣 0.5 分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣 0.5 分。27、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每 项扣0.5 分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣 0.5 分。21、成立
4、科室质量与安全管理小组，制定 质量控制工作计划并落实。无质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣 0.5 分。3质量控制 18 分2、制定明确的质量与安全管理指标（非预期的 24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重未制定明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣 1 分，未体 现持续改进，扣 1 分。5症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。3、合理检查，检查申请单书写规范，字迹清晰。 参考辅检科室意见，检查申请单书写不规范，每份扣
5、 0.5 分。24、合理用药，药占比符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超 1%扣 1 分。 35、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科 统计资料，每项指标每超过或降低 1%扣 0.5 分。36、中药各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超过或降低 1%扣 0.5 分。 21、落实三级医师查房制度，并在病历中记录。 抽查 2 份在架病历，未落实三级医师查房，每份扣1 分。32、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高急危重症、疑难病的诊治水平。查疑难病例讨论记录本，抽查 2 份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分
6、。讨论内容在病历中未体现，每份扣 1 分。43、落实死亡病例讨论制度。 查死亡病例讨论记录本，抽查 2 份死亡病例，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣 0.5 分。4医疗文书 18 分4、制定收住患者的范围、转入和转出标准及流程。转 无转入、转出标准与流程，不得分；抽查 5 份在架或 5入、转出患者与标准的符合率90%。 对入住患者实 行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率 100%。归档病历，转入、转出患者与标准不相符，每份扣1 分；未实行疾病严重程度评估，每份扣 1 分。5、抗菌药物使用符合相关规定。 与上述病历同时检查，抗菌药物使用不符合规定，每份扣 1 分。21、制定各种仪器、设备操作规
7、范，员工严格按照操作规范操作。未制定操作规范，每台设备扣 1 分， 员工不能熟练操作设备，每人扣 1 分。52、有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息。无专人负责设备维护，扣 1 分，无 维护记录扣 1 分，现场查看设备设施不在备用状态，扣 1 分，信息系统不能达到要求，扣 1 分。43、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用 规范与流程。查记录本，发现储备药品、一次性医用耗材管理和使用不符合规范，一次扣 1 分。3设施设备管理15 分4、按要求做好消毒工作：严格遵守消毒剂管理规定及医疗废物管理相关规定。查消毒登记本，消毒剂和医疗废物管理不符合
8、管理规定，每次扣 1 分。3医疗安全 15 分1、制定呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染等的预防监控方案，确保患者安全。无呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染等的预防监控方案，每项扣 1 分。52、执行“ 危急值”报告制度，熟悉工作流程。 查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣 0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急 值项目的，每人扣 0.51.5 分。对危急值未积极处理的，一次扣 1 分。33、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。抽查科室人员不
9、熟悉“ 主动报 告医疗安全（不良）事件制度和工作流程” 的，每人扣 0.5 分。 查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室 发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣 1 分，未及 时上报相关职能科室，一次扣 1 分。24、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能 处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣 5 分、负次要责任扣 2 分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣 15 分。51、医护人员均经过重症医学专业培训，熟 练、正确掌握重症医学基本技能。抽查 2 名医护人员，心肺复苏等基本技能不熟练，每人扣 1 分。3人员培训 14 分2、科内业务学习每月不少于
10、 2 次，每次参加人 员比例大于 80%，有培训计划、培 训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣 0.5 分，无培训计划或培训资料不完整，5分别扣 0.5 分。3、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降 5%扣 1 分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣 0.5分。34、完成医院安排的教学任务（见习生、 进修生、实习 生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、 进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣 1 分；无教学总结，扣0.5 分。35、三级医师专科继续教育达到相关要求。 （半年不考核） 查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣 1 分。0科研创新 0 分 每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。 （半年不考核）无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江 县中医医院 2014 年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。0劳动纪律 2 分 坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。 发现迟到、早退、遛岗一次扣 0.5 分，旷工一次扣 1分；发现一次着装不整扣 0.5 分。2其他资料 3 分 科主任月报表（下月 10 号之前报）等。 每少一种登记本扣 2 分，登记有缺陷，每 项扣 0.5分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣 1 分。3
