1、毕节市第一人民医院重症医学科医疗质量考核标准（2013 年 4 月修订）科室： 考核日期：项目分值 基本要求 缺陷内容扣分标准得分101.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作 计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、 岗位职责 和相关技术规范、操作规程、诊疗规范、抗菌药物使用与管理规定、储备药 品一次性医用耗材 滚利和使用规范与流程、收住范围、 转入 转出标准及流程，,并及 时更新和培 训，有 记录 。4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、 评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题 无
2、重复出现。5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有分析、总结 ，有 对 不良事件的惩罚 制度。6.重症医学质量与安全相关的数据。 （1）抗菌药物应用相关指标 （2）非预期的 24/48 小时重返重症医学科率（3）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（4）中心静脉导管相关性血行感染率（5）导尿管相关的泌尿系感染率（6）重症患者预期死亡率与实际死亡率（7）压疮发生率（8）各类导管管路滑脱与再插率（9）人工气道脱出例数（10）疾病严重程度评估率（100%）（11）转入转出患者的标准符合率（90%）（12）抗菌药物合理使用率（90%）定期分析、评价和持 续改进有成效111214一、质量管理81.制定
3、科室全员培训计划和主治医师以上人员的专业业务培训规划。2.医师每月进行科内理论考核 1 次，一季度操作考核 1 次。3.“三基 ”、“三严”培训、定期考核，合格率 100%4.每季度对重症医学医师进行能力评价，建立能力评价及再授权的档案资料。5、执 行核心制度、建立多学科 协作机制11226.重症医学医师均经心肺复苏高级教程培训，并熟练掌握。221.开展新技术、新业务科室有讨论 、培 训记录和操作规程。2.科室开展新技术新业务报医院审核备案1131.有适合本科室诊疗常规和操作规范。2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范。11141.有合理使用重症医学药品的规范
4、，有督察记录及处理措施。4二工作规范41.有重症医学设备操作规程，2.重症医学师能熟练操作重症医学设备，有使用记录。3.重症医学与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录 。4.药品和器材有适度存储111141.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医 疗事故相关制度与流程。2.各项重症医学意外与并发症的预防措施与预案，落实 到位，有记录。有重症医学过程中的意外与并发症处理规范与流程。 处 理过程记录于病历中。 3.制定科室“医疗 差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医 疗差错及事故要立即报告医务部，并登 记 、讨论。4.严重医疗差错及事故进行科内讨论。111131.有
5、重症医学抢救方案确定过程和实施流程2.有重症医学医师资格管理制度，医师技术能力权限管理及再授权管理，有 记录和 评估。3.有消毒剂、医疗废 弃物、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、导尿管相关性泌尿系感染、抗菌药物临 床使用相关规定及措施。有定期分析、评价、及整改11181.对医疗活动中发生的异常医疗信息及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。2.医务人员了解“异常医疗信息请示报告制度”3.熟悉危急值或其他重要检查口头通知制度与程序。4.危急值登记本全面、准确并及时 分析总结。2222三、医疗安全21.有“ 危重患者管理制度” 并熟悉。2.科室难以处置的危重症患者应及时填写“危重患者报告书”
6、上报 医务部。1181.履行各项告知程序，充分尊重患者 权益。2.知情同意书由重症医学医师或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的 语言解 释重症医学、处 置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录 在同意书中。4.对新开展的重症医学方法由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。23341.科室制定“科室 处理急危重症患者的应急预案”，对预 案内容 进行模 拟训练，要求有记录。2.有“ 人员紧 急替代制度 ”并保证联 系通讯工具通畅，以使出现各种突 发事件时相关人 员能确保按时到位。2221.重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、重症医学安全管理制度2.科内员工了解并得到落实。12104.由具有资质和授权的重症医学医师为每一位重症患者制订重症医学计划。重症医学计划记录于病历中，包括可能出 现的问题 与对策等。 5.评估与讨论的病历记录完整性 100%。82101.有重症医学转入、转出标准及流程。2.患者的监护结果和处理均有记录。 3.转出的患者有评价标准，评价结 果记录在病历中。 4.有患者转入、转 出重症医学科交接程序与内容规定。 5.准确记录患者进、出重症医学科的 时间。22222四、医疗核心制度6随访：1.重症医学师对转出患者进行随访2.有术后随访记录，记录完善。2总分其他问题：考核人员签名: 累计扣分得分
