1、药物治疗与病例分享,中日友好医院呼吸内科 俞红霞,烟草依赖的治疗方法,药物治疗 尼古丁受体激动剂（A级） 尼古丁替代疗法NRT （A级） 精神类药物治疗（A级）,临床干预治疗 简单的干预有效（A级） 深入的咨询辅导比简单干预更有效（A级） 四次以上的面对面咨询提高戒断率（A级）,访谈原则,表达同情（Expressing empathy）,发展冲突（Developing discrepancy）,回避抵抗（Rolling with resistance）,维持自我效能（Supporting self-efficacy）,目录,尼古丁替代治疗及案例 尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰及案例 盐酸安非他酮
2、,NRT研发历程,里程碑,尼古丁咀嚼胶研发项目启动,早期临床试验开始进行,第2届世界烟草及健康会议上， Ove Ferno首次报告尼古丁咀嚼胶研究结果,第3届世界烟草及健康会议上， 尼古丁咀嚼胶准备进行新药注册申请,尼古丁咀嚼胶已在全球56个国家上市,1968,1975,19781984,1993,1971,1970,尼古丁咀嚼胶相继在瑞士、加拿大、英国、瑞典、美国获得新药证书,尼古丁咀嚼胶的发明,潜水艇禁烟环境中的工作人员需要使用烟草,烟草替代品能够帮助大多数吸烟者,个人经验使他了解到尼古丁是烟草中的致瘾性物质,提示一种口服制剂替代烟草,“尼古丁咀嚼胶之父”简介,Ove Fern, VP R
3、&D,毕业于 Royal Institute of Technology,自1946 成为Leo research laboratory的研发主管,研发介绍,逻辑推理结论制作尼古丁咀嚼胶 在咀嚼胶中加入离子交换树脂与尼古丁结合，控制尼古丁的释放速度,获得可靠的测量尼古丁血浆浓度的方法,成功消除了尼古丁的强烈味觉使力克雷咀嚼胶的口味能为普通人接受,1968,1975,1972,临床疗效,首个双盲对照尼古丁咀嚼胶临床试验结果: 戒断率变化范围为40% -30%,1970,Fagerstrom等针对戒烟的心理治疗和药物治疗的比较,1981,具有重要意义的随机双盲安慰剂对照临床试验显示:长期随访且经过
4、生化检查确认的戒断率 治疗组 47% , 对照组21%,1982,为什么NRT不会象吸烟那样成瘾？,27,低于卷烟释放的尼古丁浓度 足以帮助缓解戒断症状,5,10,0,8,15,20,25,30,12,4,14,10,6,2,时间（分钟）,卷烟,15mg 尼古丁贴片,尼古丁咀嚼胶 4 mg,尼古丁咀嚼胶 2 mg,尼古丁浓度的增加 ng/ml,Balfour DJ & Fagerstrm KO. Pharmacol Ther 1996 72:51-81,尼古丁释放的速度和量是其成瘾的关键,NRT的治疗原理,烟草中吸入的尼古丁 被NRT中的尼古丁替代,有效减缓戒断症状,NRT中的尼古丁通过不同
5、途径缓慢入血 （贴剂通过皮肤、咀嚼胶通过口腔粘膜吸收）,不“直达”大脑 不加剧依赖性,没有因吸烟时产生的其他 物质造成的健康损害,与依靠意志力戒烟相比， 使用NRT可使长期的戒烟 成功率加倍,Source: adapted from Benowitz NL, 1999,NRT的疗效,Cochrane数据库系统回顾(2007年 卷1) 综述103个针对NRT疗效的随机对照研究，覆盖35,600人结论： 相比未应用NRT或应用安慰剂而言，NRT能更有效地帮助吸烟者戒烟所有形式的尼古丁替代疗法(NRT)均有助于戒烟与仅凭意志力戒烟相比，可使成功率加倍无论作为处方药还是非处方药，NRT的疗效相当,戒烟
6、药物6-12个月戒断率比较,尼古丁替代疗法 14%24 安非他酮 19 伐尼克兰 22,The Cochrane Database of Systematic Reviews,数项研究表明非处方NRT有效,与安慰剂相比 OR 2.5 (95% CI 1.8 to 3.6),非处方NRT与处方NRT同样有效,与处方NRT相比 OR 1.4 (0.6 to 3.3),NRT的安全性全身不良反应,NRT的全身不良反应通常是轻微的和自限性的，和吸烟过量类似（头晕、恶心、呕吐） 有些报道的不良反应其实是尼古丁的戒断症状,NRT的安全性局部不良事件,NRT制剂局部不良事件为轻度，呈一过性，因局部反应停药的
7、情况很罕见,两种剂量的咀嚼胶满足不同戒烟者的需求,咀嚼胶的建议用量,12 周 2 周 2 周,每天使用 8-12 片咀嚼胶,每天使用4-6片咀嚼胶,每天使用 1-3 片咀嚼胶 *逐渐停止服用,12,14,16,如何使用咀嚼胶?,贴剂,16小时贴剂 模拟吸烟习惯：早晨贴附，夜间揭除 较少的局部刺激和副作用 不产生睡眠紊乱和障碍 缓慢稳定释放尼古丁，持续控制烟瘾 使用简单方便,贴剂减量计划指导原则,尼古丁替代疗法治疗新趋势,个体化 提供多种剂型供更多的吸烟者选 疗效 更快、更有效 耐受性 被良好耐受和接受的产品以提高依从性,足够剂量的产品以优化治疗 更长的疗程 联合治疗 体重控制 对某些吸烟者来说
8、控制体重增加很重要，这也是许多戒烟者面临的问题,小结,烟草依赖作为一种慢性成瘾性疾病目前有治疗方法 NRT作为最早的戒烟治疗方式品种较多 NRT疗效确切、安全性和耐受性良好,病例1,询问： 周XX:男,52岁,职业:媒体. 吸烟史:35年,60支/天 戒烟史:20年前戒烟一年，凭毅力戒断，复吸原因：体重增加，工作压力 合并疾病：失眠，需用两种以上药物治疗失眠 评估：F：9分，CO:19PPM，吸烟优缺点评分20分 吸烟习惯：随时随地吸 戒烟动机：“为了健康”，“如果能戒烟成功，没有办不到的事” 问题:只要减少就可以,吸烟是个人行为,对公共场所禁烟不苟同 建议及协助 两周后戒烟 签署戒烟协议 药
9、物使用选择 随访 第一周:口服药物(失败) 第二周:NRT(30):严重戒断症状,三天后减轻 第三周:后悔戒烟,想复吸,睡眠障碍,情绪不稳定(平衡抉择、CO检测) 第四周:完全不吸烟一月,戒断症状基本消失 第五周:发现腹围较前增加,认为不能容忍,想复吸(干预),戒烟中配偶的作用,不领情，请不要过于灰心气馁 不要让自己停留在被害人的角色 保持禁烟的态度，透过沟通来制定规则 （公共场所禁烟） 一起做家事或参与活动，忘记烟瘾 宽恕坏脾气，不要让沟通转化为争执 赞美戒烟者（气色愈来越好、帅气与美丽） 庆祝每一个阶段性成功 对抗烟瘾复发：(感觉戒烟有点烦，提醒他拒绝吸烟的每一天都是一项了不起的成就！)
10、接受戒烟门诊专科医生的咨询与鼓励,病例,陈，男，岁，吸烟年，每天支，一月前开始戒烟，目前吸烟支 就诊目的：戒烟后感觉情绪低落，提不起精神，全身血管感觉“暴涨”，无力，不停出汗，晚上睡不塌实，感觉心里不塌实，认为“戒烟使身体出现问题”，目前已患抑郁症，自己想放弃，爱人建议到门诊寻求帮助！ 问题：诊断？治疗方案,病历,询问：黎，男，岁，职业经理（销售），吸烟年，每天支 既往戒烟史：治疗方案试过多次，不成功，最长持续天不吸烟 戒烟动机：最近吸烟后咳嗽，胸痛，头痛，吸烟带来危害，但是职业原因不想彻底戒断，要求减少就可以。 问题：担心“戒烟后得肺癌”、肥胖,目录,尼古丁替代治疗及案例 盐酸安非他酮 尼古
11、丁受体部分激动剂伐尼克兰及案例,盐酸安非他酮化学结构,属氨基酮类衍生物 独特的单环结构 分子式：C13H18ClNOHCl 分子量：276.2,安非他酮作用机理,直接作用于成瘾通路 增加脑内多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NA）含量 消除吸烟的渴望、减轻戒断症状,DA NA,国外同类产品,通用名：盐酸安非他酮缓释片 英文名：Bupropion Hydrochloride Sustained Release Tablets 商品名：Zyban 剂型：片剂 规格：150 mg/片 生产厂家：葛兰素威康,国外使用情况,由Glaxo Wellcome公司开发，1985年作为抗抑郁药在美国上市 1997年
12、作为戒烟药在美国上市，商品名Zyban 已在英、法、瑞士等近20个国家上市 1999年，全球销售额5.72亿美元 2000年仅在美国和加拿大销售额为96$m 2002年前9个月美国和加拿大销售额为114$m,口干 恶心、呕吐,便秘,失眠 头痛 激越,水肿 非特异性皮疹 变态反应,不良反应,用法用量,最大推荐剂量为300mg/天，150mg/次，一日两次 第1-3天，每天用量150mg 第4-7天，每天300mg（1片，bid） 第8天后，1片/天或1片，bid 两次用药间隔时间大于8小时 疗程712周，可长至6个月,Bupropion SR and Nortriptyline for Toba
13、cco Dependence,1. Hughes JR, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.,Bupropion SR (Zyban),ZYBAN (bupropion SR hydrochloride) is a non-nicotine sustained-release tablet for smoking cessation Initially developed as an antidepressant, later found to have efficacy in smoking cessation1 The
14、re are 2 potential MOAs: Blocks reuptake of dopamine2,3 Non-competitive inhibition of 32 and 42 nicotine receptors4,1. Package Insert. bupropion SR hydrocloride Zyban. GlaxoSmithKline. 2. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281299. 3. Foulds J, et al. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:39
15、53. 4. Slemmer JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2000;295:321327. 5. Roddy E. Br Med J. 2004;328:509511.,尼古丁,Only study comparing NRT and antidepressant therapy for quitting smoking2,*P 0.001 vs placebo and patch alone. 1. Jorenby DE, et al. N Engl J Med. 1999;340:685691. 2. Talwar A et al. Med Clin
16、North Am. 2004;88:15171534.,5.6,9.8,18.4*,22.5*,0,10,20,30,40,50,1 Year Continuous Abstinence (Week 2 to Week 52),Abstinence,Rate (%),Placebo (n = 160),Nicotine Patch (n = 244),Bupropion SR (n = 244),Bupropion SR + Patch (n = 245),小结,戒烟的第一线用药 戒烟同时具减肥效果,目录,尼古丁替代治疗及案例 盐酸安非他酮 尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰及案例,畅沛TM戒烟领域
17、新突破,全新的一类非尼古丁口服戒烟新药！ 时代2006年医学十大新发现！ 2007年获得美国医药领域最高奖项- Prix Galien 最佳药物奖！ 2008年获得美国Pharmaceutical Executive年度最佳品牌奖！ 2008年被美国烟草使用和依赖临床治疗指南：2008年更新版推荐为一线戒烟药物1,1. Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health
18、Service, May 2008,畅沛（CHAMPIX）酒石酸伐尼克兰,中国药品说明书,7,8,9,10-四氢-6,10-亚甲基-6H-吡嗪酰胺2,3-h3苯并氮杂卓-(2R,3R)-2,3-二羟基丁二酸盐,作用机理,是42尼古丁乙酰胆碱受体（nAchR）的部分激动剂, 该受体在尼古丁成瘾中发挥关键作用； 双向调节作用：部分激动剂作用-减低尼古丁渴求和戒断症状；拮抗剂作用-导致奖赏和尼古丁的强化机制减低,Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society f
19、or Research on Nicotine and Tobacco. 2005. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999,与中脑腹侧背盖区42 nAchR结合导致多巴胺释放到伏隔核(NAc),伐尼克兰与42 nAchR具有高选择性和亲和力，具有激动剂和拮抗剂双重活性。持续少量释放多巴胺可缓解对尼古丁的渴求与戒断症状；阻断尼古丁与受体的结合减少多巴胺的释放，从而降低吸烟的奖赏效应。,尼古丁,伐尼克兰,伐尼克兰作用机制,伐尼克兰的作用机制,畅沛的药代动力学特点,半衰期长达24小时！ 主要经肾脏排泄,代谢率很低！ 92%以原形药物经尿排出 不经
20、肝脏代谢，因而本品可用于肝功能损伤的患者。,血浆蛋白结合率低(20%) ，且与年龄和肾功能无关 血液中活性成分浓度高，分布于脑组织和全身各组织,迅速！ 口服3-4小时后达到血浆峰浓度，4天内达到稳态血药浓度 系统生物利用度高！ 不受食物和给药时间的影响,吸收,分布,代谢,排泄,中国畅沛药品说明书,畅沛的处方信息,适应症：用于成人戒烟 禁忌： 对本品活性成分或任何辅料成份过敏者 一般疗程为12周 伐尼克兰口服有两种规格: 0.5 mg和 1.0 mg; 如下应用：,中国药品说明书,对无法耐受本品不良反应的患者，可暂时或长期将剂量降至每日2次，每次0.5mg。 本品应用水整片吞服，餐前餐后均可服用
21、。 患者应服用本品治疗12周。 对于经12周治疗戒烟成功的患者，可考虑续加一个12周疗程， 剂量仍为每日2次， 每次1mg,畅沛的用法用量,中国药品说明书,Twins 双生试验伐尼克兰中国注册研究伐尼克兰与NRT的比较伐尼克兰维持戒烟效果的试验,伐尼克兰治疗的戒烟率明显高于安慰剂,与安慰剂组相比，伐尼克兰的CAR9-12显著增高，50.3% vs. 31.6% 伐尼克兰组的CAR9-24也显著增高，38.2% vs. 25.0%,CAR9-12和CAR9-24,伐尼克兰 1mg BID n=165,安慰剂 n=168,50.3,38.2,25.0,31.6,0,20,40,60,9-12周,持
22、续戒烟率 (%),9-24周,OR=2.31 85%CI:1.45,3.67 P=0.0003,OR=1.92 85%CI:1.18,3.13 P=0.008,Poster Presented at the 14th Annual Meeting of the SRNT:Feb.27-Mar.1,2008, Portland,OR,USA,治疗中出现的全因不良事件报告,0,10,20,30,40,50,60,70,80,伐尼克兰(n/N = 210/378),NRT (n/N = 160/379),持续戒烟率 (%),OR = 1.76,(95% CI = 1.31, 2.36) p0.001
23、,55.6,42.2,0,10,20,30,40,50,60,70,80,伐尼克兰 (n/N = 210/376),NRT (n/N = 160/370),持续戒烟率 (%),OR = 1.70,(95% CI = 1.26, 2.28) p0.001,43.2,55.9,伐尼克兰治疗 9-12周和NRT治疗 8-11周的四周持续戒烟率,伐尼克兰组最后4周的戒烟率明显好于NRT组,Aubin HJ, Bobak A, Britton JR. et al. Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation. T
24、horax 2008;63:717-724,初始分析人群 (所有随机并治疗的患者*),所有随机的患者,* 至少服过一剂试验药物的参与者 OR = Odds ratio 优势比或比值比; CI = Confidence intervals 可信区间 NRT：尼古丁替代疗法；持续戒烟率：在治疗期间的某一阶段，持续不吸烟的受试者比例。,H-J Aubin,A Bobak,et al.Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised openlabel trial
25、. Downloaded from on 8 February 2008,0,10,20,30,40,50,伐尼克兰(n/N = 98/378),NRT (n/N = 75/379),伐尼克兰 (n/N= 98/376),NRT(n/N = 75/370),20.3,26.1,25.9,19.8,持续戒烟率 (%),持续戒烟率 (%),OR = 1.40,(95% CI = 0.99, 1.99) p=0.056,OR = 1.44,(95% CI = 1.02, 2.03) p=0.04,0,10,20,30,40,50,* 至少服过一剂试验药物的参与者,伐尼克兰组52周持续戒烟率优于NR
26、T,初始分析人群 (所有随机并治疗的患者*),所有随机的患者,H-J Aubin,A Bobak,et al.Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised openlabel trial. Downloaded from on 8 February 2008,安全性,伐尼克兰对戒断症状、渴求的影响优于安慰剂和安非他酮,Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0
27、.1,0,0.1,0.2,*-0.54,*-0.24,*-0.19,*-0.16,+-0.14,-0.09,-0.04,*-0.45,*-0.21,0.12,0.05,0.11,MNWS评分,QSU-brief评分,伐尼克兰较安慰剂能明显减轻戒烟后对香烟的渴望冲动； 安非他酮也能同样明显减轻戒烟后对香烟的渴望冲动； 和安慰剂相比，伐尼克兰对症候的减轻效果是安非他酮的2倍！,伐尼克兰对体重的影响,体重从基线日到第12周的变化 (kg，平均变化SE),完成治疗试验并在912周保持戒烟的受试者均出现体重增加，且伐尼克兰组的增长量要低于安慰剂组。 但在所有受试者中，伐尼克兰组的增长量要高于安慰剂组。,
28、1. Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.,1,2,比值比(OR) 伐尼克兰比安慰剂： 3.85 伐尼克兰比安非他酮：1.90 P0.0001,比值比(OR) 伐尼克兰比安慰剂： 3.85 伐尼克兰比安非他酮：1.93 P0.0001,30,0,10,20,40,50,60,治疗9-12周持续戒烟率比较,伐尼克兰 1 mg bid (n=344),盐酸安非他酮 150 mg bid (n=342),伐尼克兰 1 mg bid (n=352),盐酸安非他酮 150 mg
29、 bid (n=329),持续戒烟率 (%),30,0,10,20,40,50,60,43.9%,29.8%,安慰剂 (n=341),17.6%,44.0%,29.5%,安慰剂 (n=344),17.7%,研究 1,研究 2,持续戒烟率（ %),Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55. Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63.,伐尼克兰9-12周的持续戒烟率高于安慰剂和安非他酮,畅沛的安全性,使用畅沛的不良反应情况如何？,引起患者使用畅沛治疗中断最常见的不良反应是恶心，其他的有头痛、失眠、异常梦境等。,中国药品说明书,
30、临床试验的不良反应情况,畅沛的多项临床研究涉及约5,000名患者，观察时间最长为1年。不良反应通常发生在治疗的第一周，严重程度大多为轻至中度。,人群差异,不同年龄、种族或性别的不良反应发生率无差异。,戒烟本身即伴随多种症状,如：烦躁不安、抑郁情绪、失眠、易激惹、挫折感、愤怒、焦虑、注意力无法集中、坐立不安、心率下降、食欲增加或体重增加等。,使用畅沛最常见的不良反应,特殊人群的应用,肾功能损伤患者 轻(eGFR50ml/min且80ml/min)至中度(eGFR30ml/min且50ml/min)肾功能损伤患者，不需调整剂量。 重度肾功能损伤患者(估测肌酐清除率30ml/min)，推荐剂量为每日
31、1次，每次1mg。给药剂量应从每日1次，每次0.5mg开始，3天后增加至每日1次，每次1mg。本品对于终末期肾病患者的临床经验有限，因此不推荐在该人群中应用本品。 肝功能损伤患者不需调整剂量。 老年患者不需调整剂量。因老年患者更易发生肾功能减退，处方医生应考虑老年患者的肾功能状况。 由于本品在儿童或18岁以下青少年人群中的安全性及有效性数据有限，不推荐本品应用于该人群。,小 结,畅沛TM是一种新型的非尼古丁类药物，专为戒烟而设计，独特的双重作用机制，可有效增加成人长期戒烟率。 畅沛TM可减轻对吸烟的渴求及戒断症状，并减少吸烟的快感，从而起到帮助戒烟的作用。 畅沛TM疗程为12周，持续戒烟率优于
32、尼古丁替代药物和盐酸安非他酮等目前的戒烟产品，疗效确切。,病例1（ABC）,询问：（Ask） 张X:男,35岁,职业:建筑业 吸烟史:20年,大于40支/天 戒烟史:已开始戒烟20天，目前吸烟10支 就诊原因：戒烟已经“筋疲力尽，快疯了！”，曾在媒体看到戒烟门诊。 建议及评估：（ Brief Advice ） 戒烟前尼古丁依赖评分：9分。吸烟习惯：任何时候，特别是打麻将。 戒烟动机：女儿，动机充分 目前状态：戒断综合症 建议：药物协助减少戒断症状,病例1续,戒断支持：（ Cessation Support ） 药物选择：伐尼克兰 戒断日期：一周后 戒烟中协助对象：配偶、戒烟伙伴 随访 一周后：
33、 服药出现心慌，烟无味，继续吸烟，纠正服药时间。 戒断时间第二周第一天 二周后： 提前戒断，服药后第十天。 情绪稳定，自信满满！ 学会克服戒断症状 得到奖励,病历总结,干戒非常困难 药物帮助提升信心 取得信任非常重要（同伴帮助） 随访分析提高药物使用依从性,病例2,询问： 权X:男,37岁,职业:网络 吸烟史:19年,40支/天 戒烟史:用“如烟” 就诊原因：朋友介绍，“戒烟有方法” 合并症状：戒烟后稍感情绪低落 评估：F：8分，CO:11PPM，吸烟优缺点评分20分 吸烟习惯：任何时候，特别是夜间 戒烟最难面对问题：喝酒或喝咖啡 戒烟动机：对健康带来影响，朋友介绍戒烟有效 问题:对药物信心
34、戒烟中协助对象：配偶 戒烟信心：100分，重要性：100分，困难程度：80分 选择戒烟时间：我会从今天开始戒烟,病例2续,建议及协助 第二周完全戒烟 签署戒烟协议 药物使用选择：酒石酸伐尼克兰启动装 0.5mg qd d1 - 30.5mg b.i.d d4 71mg， b.i.d d8-14,随访,第一周:戒断分析：药物无特殊不良反应，烟量逐渐减到5支 第二周:完全戒断，无明显恶性等胃肠道症状 第三周:戒断状态，继续服药，诉梦多并有多种情景 第四周:戒烟顺利，建议注意体重，加强锻炼 第五周:门诊复诊，春节期间停药一周，朋友聚会复吸一支，并有“抬头”趋势，建议继续服药，并进行预防复吸指导。 夫
35、人在服药第三周怀孕 目前：满疗程，因中断，继续服药情绪正常，体重控制良好 应对策略：提升戒断后形象，维持不吸状态！,总结,对药物存在疑虑 戒断过程顺利，无严重药物胃肠道症状 出现“鲜活的梦” 提前停药，饮酒出现复吸 体重控制策略得当 随访很重要,病例3,询问： 张X:男,29岁,职业:书商. 就诊日：2009年1月23 吸烟史:10年,2025支/天 戒烟史:1年前戒烟，戒断1月，方法：NRT+盐酸氨非他酮。发现尿酸增加。复吸原因：情绪，家庭原因，工作压力 合并疾病：“痛风” 评估：F：8分，CO:10PPM，吸烟优缺点评分20分 吸烟习惯：任何时候都想吸 戒烟动机：“为了要孩子，为了健康”， 戒烟最难面对问题；烟瘾发作，感觉悲伤挫折，饮酒 戒烟难度：100分，信心：80分，重要性：90分 协助者：妻子，医务人员 戒烟日：当天,续,建议及协助 春节后（2月8日） 签署戒烟协议 药物使用选择：伐尼克兰 随访 第一周： 2月8日服第一片药，饭后早晚8点服，共7天 第二周： 2月16日：目标戒烟日（自定），早起烟瘾太大，自己吓一跳，空腹一片，恶心头晕。从第八天开始早晚7点半服问题：,病例总结,戒烟动机明确 与医生良好沟通 不要急于求成 “保持联系很重要” 注意复吸预防,
