1、1,郭兰平,神经内科 病情观察要点,2010/11/30,www. X,2,主要内容,一、概述二、病情观察内容及方法,2010/11/30,www. X,3,目的和意义,神经内科病人病情重，病情变化快，病种复杂。护士工作在临床一线，与患者接触最多，如果护士具有敏锐的观察病情变化和综合分析的能力，及时发现异常情况，及时进行处理，给患者赢得救治的时间，转危为安，对提高危重患者的治愈率、提高医疗护理质量具有重要的意义。,2010/11/30,www. X,4,神经内科病情观察内容,1、意识状态 2、瞳孔变化 3、体温、脉搏、呼吸及血压 4、肢体活动 5、头痛与呕吐,2010/11/30,www. X
2、,5,临床上通过病人的言语反应；对针刺的痛觉反应；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度,1、意识活动,2010/11/30,www. X,6,意识觉醒程度嗜睡昏睡昏迷,意识内容：意识模糊谵妄,意识障碍的临床分类,瞳孔,2010/11/30,www. X,7,是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，能正确回答问题，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。,嗜睡,2010/11/30,www. X,8,昏睡,处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，仅作简单模糊地回答，停止就熟睡。,2010/11/30,www. X,9,昏迷,昏迷程
3、度 疼痛刺激 自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征,浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化,2010/11/30,www. X,10,意识模糊,或称朦胧状态，意识轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。,2010/11/30,www. X,11,谵妄,较意识模糊严重，定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触。常有丰富的错觉，幻觉，以错视为主，形象生动而逼真，以至有恐惧、外逃或者伤人行为,2010/11/30,www.
4、 X,12,瞳孔是颅内情况的重要观测指标正常瞳孔：直径24mm，双侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，另一侧为间接光反射,2、瞳孔观察,2010/11/30,www. X,13,用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收缩，收缩是否灵敏、持久观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大及边缘是否整齐瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小 大于5mm为瞳孔扩大 小于1mm为针尖样瞳孔,观察方法和内容,2010/11/30,www. X,14,1.单侧瞳孔散大固定(两侧不等大): 脑疝形成 、动眼神经麻痹。2.双侧瞳孔缩小:常见于吗
5、啡、巴比妥类药物中毒、氯丙嗪 、有机磷药物中毒.3.双瞳孔扩大:见于颠茄类药物中毒（阿托品) 、颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧化碳中毒等。,2010/11/30,www. X,15,3、生命体征,动态的监测病人生命体征变化1、体温2、脉搏3、呼吸4、血压,2010/11/30,www. X,16,体温,一、正常值及测量方法 1、口测法： 正常值为36.237.2 放置时间：3分钟 2、腋测法： 正常值为3637 放置时间：7-10分钟 是测量体温最常用的方法 3、肛测法： 正常值为36.537.5 放置时间：3分钟,2010/11/30,www. X,17,注意事项,1、口温法
6、：精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼吸困难者不宜。进食或面部作热敷者，应间隔30分钟后方可测温。 2、 肛温法：心肌梗死、腹泻，直肠肛门手术术后不宜，坐浴或灌肠后须间隔30分钟方可测温。,2010/11/30,www. X,18,1、体温升高 低热 ：37.538 中度发热：38 39 高热：39 41 超高热：41 以上 体温升高：见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺 炎，脑炎，疟疾，甲状腺机能亢进，中暑，流感以及外伤感染等。 高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室出血的病人。,体温的异常,2010/11/30,www. X,19,体温的异常,2、体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低血糖、大出血
7、，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。,2010/11/30,www. X,20,神经内科专科T特点,出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出血均可引起高热。若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。始终低热者为出血后的吸收热(T不超过37.5),一般只做物理降温处理,不做特殊处理.以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑为颅内感染。低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人。,2010/11/30,www. X,21,呼吸,呼吸：正常成人呼吸频率在1620次。观察方
8、法：测量呼吸前不必特别告诉患者，观察全面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形态。呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否对称，有无鼻翼扇动。,2010/11/30,www. X,22,呼吸,呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，又称为气促。常见于贫血、高热患者。呼吸减慢：成人呼吸少于10次/分，常见于各种中毒使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高。,2010/11/30,www. X,23,1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸变浅而次数变快。2、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。3、潮式呼吸：又称陈施呼吸，是一种周期性呼吸异常，其特点是
9、开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出现上述状态，如此周而复始，如潮水涨落。一般周期30120秒。多见于脑膜炎、脑炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等大脑广泛损害4、间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象的交替出现，其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始,2010/11/30,www. X,24,脉搏,正常：成人脉率为60100次/分，相关因素： 脉率主要与性别、体型等因素有关。 交感神经兴奋时脉率增快，副交感神经兴 奋时脉率减慢。 在发热、甲亢时也会增快。,2010/11/30,www. X,25,
10、脉搏,速脉（心动过速）：100次/分，称为或速脉。见于发热、大出血的病人。缓脉（心动过缓）：60次/分，见于颅内压增高，房室传导阻滞的患者。脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。常见于房颤的病人。,2010/11/30,www. X,26,血压,正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在安静时，收缩压为90140mmHg，舒张压6090mmHg，脉压差3040mmHg。,2010/11/30,www. X,27,生理性差异：儿童血压较成年人低，由成年到老年，血压稍有升高，40岁以前，收缩压不超过140mmHg，以后年龄每增加10岁，
11、收缩压可增加10mmHg。女子血压比男子低510mmHg，中年以后差别不明显。傍晚的血压较清晨高510mmHg。在寒冷环境中血压可上升，高温环境中可略下降。右上肢高于左上肢24mmHg，下肢收缩压比上肢高2040mmHg。运动、劳累、情绪波动及疼痛都可使血压增高，以收缩压为主，舒张压变化不明显。休息、睡眠时血压下降。,2010/11/30,www. X,28,高血压：收缩压140mmHg及/或舒张压90mmHg。低血压：收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg。,2010/11/30,www. X,29,专科血压特点,老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血
12、压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变，在急性期推荐维持相对稍高的血压以保证脑部的供血供氧。一般参照患者基础血压在原来血压水平上降低2040mmHg。高血压病人血压维持在150160/90100mmHg较为理想。收缩压不超过180mmHg，舒张压不超过105mmHg无临床症状的一般不做特殊处理。不过实际操作要结合患者主诉及临川表现来进行具体判断。,2010/11/30,www. X,30,4、肢体活动,注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。1、肌力2、肌张力,2010/11/30,www.
13、X,31,肌力,即肌肉收缩时产生的力量。 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 级 可见肌肉轻微收缩。 级 肢体能在床上平行移动。 级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 级 肌力正常，运动自如。,2010/11/30,www. X,32,肌张力,肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力,2010/11/30,www. X,33,0级正常肌张力.1级肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放.1+级肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力.2级肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动.3级肌张力严重增加:被动活动困难.4级僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动.,2010/11/30,www. X,34,1、肌张力减低2、肌张力增高:分痉挛性呈强直性两种。3、肌张力障碍,2010/11/30,www. X,35,5、头痛与呕吐,剧烈头痛，频繁喷射性呕吐常是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，,2010/11/30,www. X,36,谢谢！,
