1、Diabetic ketoacidosis(DKA),糖尿病酮症酸中毒 普洱市人民医院内分泌科 陈金燕,一、定义,由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。诱因：胰岛素减量或中断各种应激:感染 创伤 手术 妊娠 分娩,脂肪分解,游离脂肪酸,胰岛素,儿茶酚胺 生长激素,线粒体,乙酰CoA,丙酮,乙酰乙酸,羟丁酸,胰岛素,胰高血糖素,肝细胞,酮体的生成,二、病理生理,酸 中 毒,乙酰乙酸 羟丁酸,储 备 碱,+,=,(一)酸中毒,二、病理生理,(二)严重失水,严重失水,渗透性利尿,血糖、血酮
2、增加 蛋白质、脂肪的分解,胃肠丢失,酸中毒致恶心、呕吐,呼吸加快,低钾,丢失 增多,摄入 减少,二、病理生理,(三)电解质平衡紊乱低钾,二、病理生理,携带氧系统失常：直接作用：酸中毒氧离曲线右移，有利于组织供养间接作用： 2,3-DPG降低，氧离曲线左移直接作用间接作用，但间接作用持续时间长恢复慢,二、病理生理,(五)肾功能障碍：肾脏低灌注,(四)循环衰竭：失水血容量减少、酸中毒微循环障碍,二、病理生理,中枢神经功能障碍严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧意识障碍,三、临床表现,渗透性利尿的表现,酸中毒的表现,严重失水的表现,特殊的表现,多尿 烦渴 多饮乏力,呼吸深快、呼气有烂苹果味 恶
3、心、呕吐 意识障碍,尿量减少、皮肤黏膜干燥 脉搏快而弱 血压下降、四肢厥冷,腹痛酷似急腹症,昏迷、死亡,三、临床表现,轻度： PH 7.25-7.30 HCO3- 15-18mmol/L 阴离子间隙10mmol/L 中度： PH 7.0-7.25 HCO3- 10-15mmol/L 阴离子间隙12mmol/L 重度： PH 7.0 HCO3- 10mmol/L 阴离子间隙12mmol/L,四、实验室检查,(一)尿液：尿糖、尿酮阳性 (二)血糖：13.9-33.3mmol/L或更高 (三)血酮： 1.0mmol/l (四)血气：PH值降低、剩余碱负值增大、阴离子间隙增大 (五)电解质：钾、钠、氯
4、可高、可低或正常 (六)血白细胞：可以升高,四、实验室检查,(七)血浆有效渗透压 血浆有效渗透压=2(Na+K+)+血糖(mmol/L) 高渗的标准是渗透压320mmol/L。 高渗昏迷时有效渗透压340 mmol/L,五、诊断和鉴别诊断,DKA: 血糖13.9mmol/l 血酮3.0mmol/lHCO3-18mmol/L PH7.3DK: 血糖13.9mmol/l 血酮1.5mmol/lHCO3-18mmol/L 和/或 PH7.3,五、诊断和鉴别诊断,症状+血糖+尿酮体或血酮体 昏迷时需和低血糖、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒鉴别,六、治疗,补液是治疗的最关键环节,六、治疗补液方案,先盐后
5、糖，血糖小于13.9mmol/L为准 先快后慢（1-2小时1000-2000ml，前4小时三分之一） 第一个24小时给予4000-5000ml，严重者6000-8000ml 鼓励清醒患者多饮水,六、治疗胰岛素方案,每1-2小时每公斤体重0.1U短效胰岛素静滴或肌肉注射；显著消瘦严重营养不良、对胰岛素敏感的老年人胰岛素用量减半。血糖小于13.9mmol/L停止，换为葡萄糖液中加胰岛素,六、治疗小剂量胰岛素的理由,每小时每公斤体重使用.1胰岛素，血循环中胰岛素浓度可达100200U。这一浓度已足以使胰岛素受体饱和，抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l为宜，避免
6、血糖、血钾降低过快带来的危险,六、治疗补钾,血钾不大于5.5mmol/l，且有尿即可开始补钾。 高血钾时，血钾正常后开始补钾。 补钾时间约12周。,总体钾是缺乏的，只要有尿就补钾,六、治疗纠正酸中毒,当pH 7.1； 用1.25%-1.4%NaHCO3； 以200ml/h速度静滴； 一般仅给1-2次； 如果1，不用碳酸氢盐！,六、治疗过多补碱的危害,脑细胞酸中毒，加重昏迷 补碱过多过快，不利于氧合血红蛋白释放氧,加重脑细胞水肿 加重低血钾,六、治疗处理诱因及并发症,感染 休克 心功能衰竭 心律失常 肾功能衰竭脑水肿,六、治疗过多补碱的危害,脑细胞酸中毒，加重昏迷 加重组织缺氧，加重脑细胞水肿 加重低血钾,Thank you,
