1、生堡8星科塞盍2Q!鱼生12旦箜2鲞筮12期h也QPh!h尘堡Q!，坠坐b丛2Q!，yQ!：2，丛Q!12我国外伤性视神经病变内镜下经鼻视神经管减压术专家共识(2016年)中华医学会眼科学分会神经眼科学组外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy，TON)是临床常见的一类眼外伤，主要指眼眶外上方额、颞部突然遭受钝性外力作用后而导致的视神经病变u2I。其发生率占闭合性颅脑外伤的0550，其中90以上为管内段视神经间接损伤。随着交通、旅游、工厂矿山等行业的迅速发展，TON的发病率不断上升。在TON的致伤原因中，车祸伤占首位(50。65)，其次为坠落伤和摔伤(13。28)
2、341。受伤部位最常见于眉弓外侧部和颞侧，其次为眶周和头颅。TON的后果较为严重，68一78患者伤后即无光感口“。因此，应尽早给予积极治疗，以挽救视功能。迄今为止，对于TON尚无充足的循证医学证据证明何种治疗方法确切有效。目前多采用大剂量糖皮质激素冲击、营养神经、改善微循环等保守治疗方法，但实际治疗效果不佳n5卅。近年来，内镜下经鼻视神经管减压术(endoscopic transnasal opticcanal decompression，ETOCD)因具有手术径路直接、可在内镜的良好照明和放大倍率下直视操作、减压充分、操作微创等优越性ls。121，受到鼻科、眼科和神经外科的青睐，且越来越多的
3、文献报道也证实了其疗效相对满意，有可能成为治疗TON的一种相对理想的方法113-201。但是，随着该手术的不断推广，临床也出现了不少问题，如手术指征把握不严、手术操作水平参差不齐、手术并发症频发、术后视神经保护不当、缺乏客观的疗效评价标准等。为了提高我国TON诊治的整体水平，中华医学会眼科学分会神经眼科学组特组织相关专家讨论，汇总意见，制定相关手术共识以供临床参考。一、TON致病原因与机制TON最常见的原因为交通事故，尤其以摩托车、电瓶车、自行车事故居多。此外，高空坠落、钝DOI：103760cmajissn04124081201612004通信作者：魏世辉，100853北京，解放军总医院眼科
4、，Emailweishihui706hotmailcorn标准与规范探讨性物体撞击、暴力攻击以及鼻内镜鼻窦外科手术致伤等亦不少见。TON致病机制复杂，迄今为止尚不完全明确。普遍认为TON患者的视神经损伤包括原发性损伤和继发性损伤瞄2“231。原发性损伤是指外界钝力作用于额、颞部，因视神经管内段鞘膜与周围骨质紧贴，且视神经管空间狭小，钝力经过骨质传导而对视神经纤维造成冲击、震荡、剪切、扭曲等，致其断裂、撕裂或滋养血管破裂，甚至因神经管骨折碎片锐性切割等，导致视神经轴索中断，患者往往在受伤后即刻出现视功能严重受损。继发性损伤是因视神经管骨折压迫、鞘膜下或鞘内血肿、视神经束肿胀或滋养血管痉挛、栓塞、
5、受压，造成视神经缺血缺氧和神经递质传输障碍，巨噬细胞等炎症细胞侵入并介导炎性反应损伤所致，患者视力丧失多在伤后数小时或几日内出现。二、TON临床表现与体征绝大多数TON是因额、颞部受钝性物体撞击所致，视力下降严重者丧失光感nq。合并闭合性颅脑损伤者常伴随昏迷、嗜睡、意识淡漠、言语不清、呼吸异常、肢体运动障碍等颅脑损伤症状。此类患者应该在检查生命体征的同时，注意眼部情况。TON的症状和体征多样。除视力下降外，单眼受累或双眼受累程度不一致时，受伤较重侧眼出现相对性传人性瞳孔传导阻滞(relative afferentpupillary dysfunction，RAPD)，多表现为伤眼瞳孔散大；双眼
6、受累程度相似时可能无RAPD，而仅表现为瞳孔对光反应异常。对伴有意识障碍者，瞳孔直接对光反应异常是判断TON的最可靠体征。绝大多数未累及视网膜及视神经前段TON患者，早期眼底检查无异常改变，后期常出现视乳头苍白、萎缩。对颅面部受伤患者，除尽快完善上述眼部常规检查外，有条件的眼科机构可根据患者情况，完善各项视功能和视神经纤维层检查，包括色觉、视野、闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential890 生堡8星科塞盍2Q!生12旦筮52鲞筮12期h也Q乜h!h丛堡Q!：旦!坐b12Q!，yQ!：52，盟!：12FVEP)和OCT。TON患者伤侧眼多表现为FVEP的P。
7、波潜伏期延长、波幅降低或波形消失，色觉异常以及各种类型的视野缺损。除上述眼科检查外，还须进行头部、眼眶包括视神经管在内的高分辨率CT扫描(high resolutioncomputer tomography scanning，HRCT)，必要时进行MRI检查，以判断视神经受损部位和严重程度，为视神经管减压手术提供解剖依据。眼眶HRCT检查可显示视神经管、蝶筛骨及前床突骨折，但对视神经管内及周围软组织损伤显示欠佳。钝性外伤后预示视神经损伤的HRCT征象：(1)后组筛窦或蝶窦腔内积血；(2)视神经管骨折；(3)视神经显著增粗、扭曲扩张；(4)球后肌锥内，尤其眶尖部血肿或气肿1,5,21。MRI可以
8、显示视神经水肿、出血、撕裂及周围软组织病变，脂肪抑制检查序列可以避免脂肪信号干扰，增强扫描可以更清晰显示视神经的损伤情况。三、TON诊断TON一般可被明确诊断”皂51。必要条件：(1)存在颅、眶、颌面部，尤其额、颞部外伤史；(2)伤后急性视功能受损，如视力减退或失明、视野缺损、色觉障碍等，排除既往疾病所致。支持条件：(1)RAPD阳性，而眼内无导致RAPD阳性的异常改变；(2)FVEP检查视觉波形消失或P。波潜伏期延长、波幅降低，眼底未见视网膜严重病变。单眼受累或双眼受累程度不一致时，具备支持条件(1)，而双眼受累程度相似时，具备支持条件(2)，再具有两条必要条件，即可确诊TON。眼眶HRCT
9、(水平位和冠状位)、MRI亦可提供参考依据。值得注意的是，HRCT发现视神经管骨折则多存在TON。没有明确的视神经管骨折影像，只要具备上述诊断标准，亦可确诊TON。四、TON治疗基本原则治疗目的在于尽可能保护视神经元和轴突，挽救视功能。目前治疗方法主要包括糖皮质激素治疗、手术治疗、神经保护以及改善视神经微循环等。但是，目前尚无有力的循证医学证据证实任何单一或联合治疗方法对TON有确切疗效。(一)糖皮质激素治疗第二次国际急性脊髓损伤研究提示，脊髓损伤8 h内给予大剂量糖皮质激素有利于运动与感觉功能的恢复阱，。鉴于此，建议伤后尽早给予TON患者糖皮质激素治疗，剂量根据患者个体情况而定，常规方法为甲
10、基强的松龙1 000 mgd，冲击治疗3 d(儿童按每千克体重1530 mg给药，但建议不超过1 000 mgd)。用药期间需密切关注患者全身情况，联合应用药物，避免出现感染、消化道溃疡出血、血压或血糖升高、骨质疏松、组织愈合减慢等不良反应1,67231。(二)手术治疗手术治疗的目的在于彻底开放视神经管，降低视神经管内压力，防止继发性视神经损伤。目前手术方法主要有经颅视神经管减压术、ETOCD以及经眶内蝶筛窦视神经管减压术3种。其中ETOCD因手术径路直接、术野清晰、微创、减压充分等优点傅。21，在临床得到不断推广和采纳。(三)其他治疗1神经保护及修复治疗：动物实验证实外源性神经生长因子(ne
11、rve growth factor，NGF)可促进大鼠切断后视神经细胞以及轴突的存活和再生u5毛”1。目前国内已有NGF被国家食品药品监督管理总局批准用于视神经损伤的修复治疗，。选择起效快、半衰期长的NGF制剂，则可获得更长时间的治疗效果”71。2其他改善微循环治疗：国内学者通过Meta分析证实，复方樟柳碱等改善眼部微循环的药物参与治疗，可提高TON的疗效口81。五、ETOCD的适应证与禁忌证”。202皿301从病理生理学机制分析以及目前部分临床报道提示，外伤后手术时间越早，患者视功能预后越好。即便是外伤后完全丧失光感者，伤后早期行手术治疗，恢复光感及有用视力的概率明显提高n 3201。鉴于目
12、前手术设备不断改进，手术技术不断完善，临床对视神经管及周围邻近解剖结构不断明确，控制性低血压技术被广泛应用，原则上在条件与技术成熟的医疗机构，在排除全身禁忌证的情况下，对确诊为TON的患者伤后即可积极施行ETOCD。(一)适应证：(1)外伤后视力严重下降，甚至无光感，一般认为伤后尽早手术为佳；(2)外伤后视力严重下降，甚至无光感，眼眶HRCT检查显示有明确的视神经管骨折和视神经压迫。(二)禁忌证：(1)伴随严重颅脑损伤导致意识丧失；(2)眼眶HRCT和(或)MRI显示有明显视神经断裂；(3)存在颈内动脉破裂可能或颈内动脉假性动脉瘤，手术人路或视神经邻近部位严重感染，或因其他全身原因不能耐受手术
13、；(4)存在颅底骨折致脑脊液鼻漏，须在准备好术中补救措施、保证生堡8星科盘盍2Q!鱼生12旦笠2鲞筮12翅hiIQPh!h型堡Q!，旦!塑b盟2Q!亟yQ!：2，!12 。891安全的情况下实施手术。六、ETOCD操作基本原则鉴于视神经自身及其邻近组织结构复杂而精细的解剖特点、TON致病机制的复杂性与不确定性、借道鼻腔鼻窦手术径路的特殊性以及鼻内镜鼻窦外科操作特点，ETOCD被确定为高难度、高风险、精细手术。秉着规范、安全、高效的宗旨，该手术操作需注意以下基本原则。1全程与充分解除压迫因素：建议从前往后去除骨质的范围为自视神经人眶口至人颅口。视神经骨管管壁应去除至少周长的12。23，即内侧、内
14、上与内下方骨质。如果存在明显压陷性视神经管骨折、视神经鞘下出血或视神经鞘内出血，应彻底清除压迫的碎骨片，切开视神经鞘膜以缓解神经受压。当眶尖部存在出血、组织水肿等时，应充分切开眶尖部眶筋膜进行减压。2尽可能避免对视神经造成医源性创伤：去除骨质时应细致、轻柔操作，手术时尽可能避免对视神经造成压迫、钳夹及剪切等损伤；切开视神经鞘膜时需注意尽可能避开眼动脉、视神经鞘膜下粗大血管以及ZinnHailer动脉环血管网等。3尽可能避免并发症：因为视神经管及周围邻近组织解剖结构复杂，变异程度极大；加之可能合并复杂性颅底骨折、术中出血等，极易引起严重并发症，甚至危及生命，如脑脊液鼻漏、海绵窦损伤、颈内动脉损伤
15、等。因此，建议由具有丰富鼻内镜鼻窦外科手术与眼眶手术操作经验、具有高级卫生专业技术职称的医师，在具备手术设备、器械和麻醉等条件的三级医院施行ETOCD，有条件者手术过程中可进行实时导航检测。七、ETOCD疗效客观评价及影响因素ETOCD手术前后中心视力(矫正视力)和(或)视野改善为评价TON患者疗效的主要指标。视力评判标准分为5个级别，即无光感、光感、眼前手动、眼前指数和logMAR视力表002及以上。术后视力较术前提高1个级别及以上，或较术前logMAR视力表提高2行及以上定义为有效。对视力高于O05者，采用大光标测量中心视野，术后视野缺损范围减少15或平均阈值增加10，亦定义为有效。有条件
16、的机构亦可在此基础上，采用色觉、对比敏感度、OCT澳1量视乳头神经纤维厚度、VEP改善等指标，进行综合分析和判断。因缺少大样本、随机、双盲、对照研究资料，迄今为止影响TON疗效的因素尚无定论。少数患者伤后视力存在一定的自我恢复能力。根据目前现有文献结果和临床实践经验，影响TON患者ETOCD疗效的因素众多”m”。1 820批301。(1)术前视力水平：伤后无光感者预后差，伤后有残存视力者疗效相对较好；(2)年龄因素：年龄越大者预后越差，儿童恢复相对较好p】；(3)视功能受损性质：伤后即刻视力完全丧失者效果差，伤后视力逐渐丧失者相对较好；(4)意识情况：合并严重颅脑外伤，伤后意识丧失者疗效差；(
17、5)糖皮质激素治疗：糖皮质激素冲击治疗有效者术后视力恢复相对较好；(6)MRI或CT提示有明显视神经管骨折者较无骨折者疗效相对差；(7)伤后时间：受伤到接受手术的时问越短越好，伤后7 d内接受手术治疗者疗效相对理想。八、ETOCD术后视功能康复治疗ETOCD的作用主要在于防止继发性视神经损伤，仅为受损的视神经提供了功能恢复的基本解剖条件。同时，手术本身亦为一种创伤，术中手术器械损伤、术后缺血再灌注损伤以及炎性反应等，均有可能导致受损的视神经进一步损伤。因此，术后全身应用一定剂量的糖皮质激素、NGF、甲钴胺和复方樟柳碱等改善微循环药物，对提高疗效有积极的作用。九、问题与展望尽管目前尚无充足的循证
18、医学证据证明ETOCD对TON有效，但相关文献和多方临床实践结果显示，ETOCD对部分TON患者视功能恢复的积极作用值得肯定。ETOCD属于高难度、高风险、高精度手术，不但需要术者掌握局部解剖学和影像学知识、具备娴熟的内镜手术操作经验与技巧，而且需要术者综合眼科、鼻科、神经科、影像学等多学科交叉知识。然而，各地区的诊疗水平和质量参差不齐，临床急需制定规范的手术操作标准，建立手术操作培训体系，确定从业人员准人制度。同时，在现有基础上，急需深入探讨如何进一步完善精细手术的操作技巧，尽可能减少医源性视神经损伤，提高手术的有效性与安全性。此外，呼吁开展ETOCD的医师积极总结临床资料，以期在不久的将来
19、为ETOCD提供更为客观的评价。形成共识意见的专家组成员：魏世辉解放军总医院眼科(神经眼科学组组长、执笔)钟 勇 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科(神经眼科学组副组长)姜利斌首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科892 虫堡腿型塞盍2Q!生12旦筮52鲞筮12翅h也QP照!h尘堡塑，墅!塑b堕2Q!鱼：y!：2：盟!：12中心(神经眼科学组副组长)张晓君首都医科大学附属北京同仁医院神经内科(神经眼科学组副组长)(以下神经眼科学组委员按姓氏拼音排序)陈长征武汉大学人民医院眼科中心陈 洁温州医学院附属眼视光医院付晶 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心范珂河南省人民医院眼科黄
20、小勇 第三军医大学西南医院全军眼科医学专科中心江冰中南大学湘雅二医院眼科李宁东 首都医科大学附属北京儿童医院眼科李平华重庆医科大学附属第一医院眼科李志清天津医科大学眼科医院卢 艳首都医科大学宣武医院眼科陆方四川大学华西医院眼科陆培荣苏州大学附属第一医院眼科马嘉昆明医科大学第一附属医院眼科邱怀雨首都医科大学附属北京朝阳医院眼科曲进锋北京大学人民医院眼科施维首都医科大学附属北京儿童医院眼科宋鄂苏州大学附属理想眼科医院孙传宾浙江大学医学院附属第二医院眼科中心孙艳红北京中医学大学东方医院眼科王敏复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科王欣玲中国医科大学附属第四医院眼科王艳玲首都医科大学附属北京友谊医院眼科徐玲沈
21、阳何氏眼科医院游思维第四军医大学西京医院眼科张秀兰 中山大学中山眼科中心赵晨南京医科大学第一附属医院眼科朱丹内蒙古医学院附属医院眼科(参与讨论的其他成员按姓氏拼音排序)岑令平汕头大学香港中文大学联合汕头国际眼科中心胡竹林云南省第二人民医院眼科中心李志坚哈尔滨医科大学附属第一医院眼科柳林上海交通大学医学院附属仁济医院眼科刘旭阳 暨南大学附属深圳市眼科医院毛俊峰中南大学湘雅医院眼科瞿佳温州医科大学附属眼视光医院盛迅伦宁夏回族自治区人民医院眼科医院唐罗生 中南大学湘雅二医院眼科王海燕解放军第四军医大学西京医院眼科王勤美温州医科大学附属眼视光医院王玉英山东省立医院眼科吴文灿温州医科大学附属眼视光医院(
22、执笔)吴峥峥四川I省人民医院眼科夏晓波 中南大学湘雅医院眼科邢怡桥湖北省人民医院眼科中心张瑞君中国医科大学第一附属医院眼科张文芳兰州大学第二医院眼科朱益华福建医院大学附属第一医院眼科声明本共识内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系；本文仅为专家意见，为临床医疗服务提供指导，不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准，也不是为个别特殊个人提供的保健措施参考文献【11 Zimmerer R，Rana M，Schumann P，et a1Diagnosis andtreatment of optic nerve traumaJFacial Plast Surg，2014，30(5)：518527DO
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