1、空堡医堂盘盍!Q!生!旦!旦筮!i鲞箜!塑盟堕!丛盟堡!i塑：丛!堡!i：!：Y!：堑：盟!：!ESCERS(肺动脉高压诊断和治疗指南解读之定义与分类谢万木黄可张泽宇王辰随着人们认识的深入，肺动脉高压的定义与分类也在不断更新。本文就2015年欧洲心脏病学会欧洲呼吸学会(ESCERS)肺动脉高压诊断和治疗指南中有关的定义与分类更新进行解读，并结合临床实际应用对指南的变化加以阐述。一、肺动脉高压的定义肺动脉高压是指肺动脉压力(PAP)超过一定界值的一种血流动力学异常状态，现有证据表明，静息状态下成年人正常平均PAP(mPAP)为(143)mmHg(1 mmHg=0133kPa)，上限约为20 mm
2、Hgo。肺动脉高压定义为在静息状态下经右心导管检查测得mPAPI25 mmHg。这一血流动力学定义目前没有变化。但应当强调，肺动脉高压是一种血流动力学异常状态，其本身并非一种独立的疾病，而是包括多种临床情况。肺动脉高压既可来源于肺血管自身的病变，也可继发于其他心、肺或系统性疾病等。1关于“临界性肺动脉高压”：如前所述，mPAP正常上限为20 mmHg，肺动脉高压诊断界值为25 mmHg，因此，mPAP在2124 mmHg之间存在“灰区”，应如何界定mPAP超过正常上限、尚未达到肺动脉高压诊断标准的患者?有学者曾提出“临界性肺动脉高压”这一概念旧o，新指南指出，mPAP处于“灰区”的临床意义尚不
3、明确，不推荐应用“临界性肺动脉高压”这一名称，但对于这类PAP轻度升高的人群，尤其是存在结缔组织疾病、家族肺动脉高压病史者，需注意密切随访。临床实践中，我们也应注意到，PAP的测量值受到多种因素影响，如情绪紧张、温度变化、血流量变化(如输液过多)等，这些因素也可能导致mPAP轻度增高。虽然有研究发现，急性或慢性的临界性肺动脉高压可造成右心负荷增加，从而影响心肺功能4 J。但由于对这种临界肺动脉高压的自然病程、预后评估资料较少，目前尚难以对其临床意义作出明确评价。因此，如临床上发现这类人群，密切随访观察。2运动与肺动脉高压：运动可引起PAP升高，既往将运动后mPAP超过30 mmHg也作为肺动脉
4、高压的诊断标准，DOI：103760cmajissn0376-2491201610017基金项目：国家自然科学基金(81570049)；北京市自然科学基金(7152062)；卫生部公益性行业科研专项(201302008)；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2013620166)作者单位：100029北京，中日友好医院呼吸与危重症医学科首都医科大学呼吸病学系 国家呼吸疾病I临床医学研究中心通信作者：谢万木，Email：xiewanmu1 26eom827讲座由于不同年龄人群运动后PAP的正常值差别很大旧J，很难界定一个运动后mPAP的正常值，而且运动后mPAP因运动方式及强度的不同而有很
5、大差异，因此，近年的肺动脉高压专家共识均建议去除运动后PAP的诊断标准，仅以静息状态下mPAP25 mmHg作为诊断标准。这一诊断标准临床应用方便，易于统一，但从另一方面而言，可能不利于早期识别肺动脉高压。临床上，某些存在早期肺血管病变的患者，其mPAP在静息状态下尚达不到肺动脉高压的诊断标准，运动后mPAP却出现明显升高，但由于正常个体在运动后mPAP也可出现不同程度的增高，因此，造成临床上很难判断哪些患者为生理性升高，哪些为病理性升高。肺血管阻力的升高提示肺循环压出现了与心排血量不相适应的上升，而且与PAP在运动后增高不同，正常个体在运动后肺血管阻力出现下降，存在肺血管病变者运动后肺血管阻
6、力则上升，两者变化方向相反，可借此分开生理与病理情况。因此，以运动后肺血管阻力的变化作为早期识别肺血管病变的评估指标可能具有更好的应用价值，值得进一步研究。3毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压：从血流动力学特点分析，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者血流动力学表现为mPAPI25 mmHg，同时肺动脉楔压(PAWP)15 mmHg；毛细血管后肺动脉高压主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起PAP被动性地增高，除mPAP25 rnmHg外，表现为PAWP15 mmHg。应当注意，PAWP值并不总是恒定的，其测量值受多种因素影响，如液体负荷、胸内压变化等，因此
7、，以PAWP不超过15 mmHg判定毛细血管前性肺动脉高压可能并不总是正确。如某些左心疾病患者经过利尿、调节血压等治疗，PAWP可短时间内降至正常。因此，临床上评估毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压需综合分析患者病史及其他辅助检查资料。此外，对于左心疾病所致肺动脉高压，其究竟是单纯肺静脉压力升高导致的被动性肺动脉高压或是合并有肺血管病变，既往指南应用跨肺压力梯度(TPG)进行界定。TPG是指mPAP与PAWP的差值，当TPG升高(12 mmHg)时，提示PAP升高不仅仅是由左房压升高所致，而是同时包含有肺血管本身的病变；反之TPG12 mmHg则提示肺动脉高压单纯由左房压升高逆向传导至
8、肺循环所致。然而，作为反映肺循环的变量，受到左房的影响越小越好。研究表明，与肺动脉收缩压和mPAP相比，当每搏输出量不同时，PAWP对肺动脉舒张压的影响较小5。因此舒张压梯度(DPG，即肺动脉舒张压与PAWP的差值)作为判定肺血管疾病的指标，万方数据828 虫垡匡堂苤圭!Q!生!旦!旦筮!鲞筮!塑盟坐!丛生g!i坠：丛型!：!：!：堑：塑!：!Q其价值优于TPG。DPG升高提示肺血管疾病可能。在正常人群，DPG波动在13 mmHg，存在心脏疾患(排除分流)者DPG升高，但大多数病例DPG仍然5 mmHg。有研究显示，DPG7 mmHg时预后较差，故以7 mmHg作为DPG的界值7 o。4动脉性
9、肺动脉高压(PAH)：PAH是肺动脉高压的第一大类，具有特征性肺动脉病变，常进行性发展，肺动脉病变导致肺血管阻力增高，右心负荷增加，引起一系列临床症状，预后相对较差。其血流动力学定义除满足前述mPAP25 mmHg的肺动脉高压诊断标准外，还需符合PAWP3 w(1 WU=80 dynsem5)。限定PAWP15 mmHg以排除毛细血管前肺动脉高压，包含肺血管阻力的指标以尽可能除外无肺动脉病变的PAP增高，如肺血流量增多导致的高动力性肺动脉高压早期。一般认为，静息状态下PVR正常不超过2 Wu，但由于PVR本身有较大的个体差异，与年龄也有一定相关性，因此，PAH的血流动力学定义中PVR仍设定为超
10、过3 wu。二、肺动脉高压的分类根据相似的临床表现、病理表现、血流动力学特点和治疗策略，将不同临床情况的肺动脉高压分为5大类，如下：PAH(1组)，其中包含肺静脉闭塞病(PVOD)和(或)肺毛细血管瘤样增生症(PCH)(1组)及新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)(1”组)；左心疾病所致肺动脉高压(2组)；肺部疾病和(或)缺氧所致肺动脉高压(3组)；慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病(4组)；未明和(或)多因素所致肺动脉高压(5组)。肺动脉高压的综合临床分类见表1。第一大类PAH属于毛细血管前肺动脉高压，是一类具有特征性肺动脉病变的疾病，主要累及肺小动脉(直径500m)，其特点包括肺
11、小动脉中层肥厚、内膜增殖与纤维化、外膜增厚等。PAH包括特发性肺动脉高压(IPAH)、可遗传性肺动脉高压、药物或毒素诱导的肺动脉高压、疾病相关性肺动脉高压4个亚类。各亚类PAH患者具有相似的临床、血流动力学及病理学表现，不同诱因导致的肺动脉病变被认为是PAH发病的关键环节。IPAH是PAH中病因未明的一类疾病，但应注意，IPAH是一种具有特征性肺动脉病变的疾病哺，临床上，对于不能找到病因但不具有PAH特征的肺动脉高压患者不应诊断为IPAH。PVOD和(或)PCH与IPAH有一定相似之处，不能与PAH截然分开，但亦存在许多差异，被分为1 7组。新版指南对其病因进行了扩展，包括特发性、遗传性、药物
12、所致、毒物所致和放射线所致等类型。此外，新指南将儿童心脏疾病如先天性或获得性左心流人道或流出道梗阻、先天性心肌病列入第二大类(左心疾病所致肺动脉高压)，使分类同时适用于成人及儿童。新指南将第四大类“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”更名为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉梗阻”，包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉肉瘤、其他血管内肿瘤、表1肺动脉高压的临床分类1动脉性肺动脉高压 3肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压11特发性 31慢性阻塞性肺疾病12遗传性 32间质性肺疾病13药物和毒物所致动脉性肺动脉高压 33其他限制性与阻塞性通气功能障碍并存的肺部疾病14疾病相关肺动脉高压 34睡眠呼吸障碍1
13、41结缔组织疾病 35肺泡低通气142 HIV感染 36长期居住高原环境143门脉高压 37肺发育异常144先天性心脏病 4慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病145血吸虫病 41慢性血栓栓塞性肺动脉高压1肺静脉闭塞病和(或)肺毛细血管瘤样增生症 42其他肺动脉阻塞性疾病l 71特发性 421血管肉瘤12遗传性 422其他血管内肿瘤13药物、毒物和放射线所致 423动脉炎14疾病相关 424先天性肺动脉狭窄141结缔组织疾病 425寄生虫病(包虫病棘球蚴病)142 HIV感染 5未明和(或)多因素所致肺动脉高压1”新生儿持续性肺动脉高压 51血液系统疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增生异常
14、综合征、脾切 除2左心疾病所致肺动脉高压21左心室收缩性功能不全 52系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、淋巴管平滑肌瘤病22左心室舒张性功能不全23心脏瓣膜病 53代谢性疾病：糖原贮积症、戈谢病、甲状腺疾病24先天获得性左心流入流出道梗阻和先天性心肌病 54其他：肺肿瘤血栓性微血管病、纤维素性纵隔炎、慢性肾功能 不全、节段性肺动脉高压25先天性获得性肺静脉狭窄注：HIV：人类免疫缺陷病毒万方数据史堡医堂苤查!Q!生!旦!旦筮!鲞笠!塑盟塾!丛旦垦!i坠：丛!翌!j：!Q!：!：!：盟!：!动脉炎、先天性肺动脉狭窄和寄生虫病。我们在临床中也发现，除血栓栓塞外，其他肺动脉梗阻性疾病并不少见，尤
15、其是对于影像学上存在肺动脉充盈缺损的肺动脉高压患者，应注意仔细鉴别是血栓栓塞还是肺动脉肿瘤性疾病。另一方面，第四大类包含寄生虫引起的肺动脉梗阻，但血吸虫病相关肺动脉高压仍属于第一大类，这是由于血吸虫病相关肺动脉高压与IPAH在临床及病理组织学上表现非常相似，更重要的是，研究发现，门脉高压、炎症等多种因素可能是此类患者发生肺动脉高压的主要原因，而虫卵阻塞并不占主要作用。慢性溶血性贫血相关的肺动脉高压在病理表现上缺乏丛状病变、血流动力学特点上一般为低PVR和高心输出量，与第一大类PAH不同，而且对靶向治疗的反应上也与第一大类PAH明显不同。因此，新指南中，慢性溶血性贫血相关的肺动脉高压归为第5类(
16、未明多因素所致肺动脉高压)1 o。以上结合临床实践对2015年ESCERS(肺动脉高压诊断和治疗指南中有关的定义与分类变化做一简要阐述，指南的更新反映了人们对肺动脉高压认识的变化，正如本文中所述，新指南同样存在一些尚无法解答的疑问，我们在应用中仍需要根据临床实践，在指南的基础上个体化认识和解决问题。参考文献1Galii!N，Humbert M，Vachiery J，et a12015 ESCERS829Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonaryhypertensionJEur Respir J，2015，46(4)：903-9
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18、rial hypertensionJJAm Coll Cardio，2009，54(1)：$55$66DOI：101016jaCC2009040114Yang T，Li X，Qin J，et a1Hiigh altitudeinduced borderlinepulmonary hypertension impaired cardiorespiratory fitness inhealthy young menJInt J Cardiol，2015，181：382-388DOI：101016jijcard2014120445Vachi6ry J，Adir Y，Barbera JA，el a1P
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21、定计量单位的书写要求本刊法定计量单位具体使用参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的法定计量单位在医学上的应用一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，如ngkg天1应改为ngkgd一；组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时，应采用负数幂的形式表示，如nsksmin应采用ngkgmin。的形式；组合单位中斜线和负数幂亦不可混用，如前例不宜采用nskgmin。1的形式。在首次出现不关于关键词的标引我刊要求论著类文章需标引25个关键词。请使用中国医学科学院医学信息研究所的中文医学主题词表(CmeSH)所列的词，或登录万方医学网：http：medwanfangdataeomcnMeshMeshasp
22、x查找。如果查不到相读者作者编者常用的法定计量单位处用括号加注与旧制单位的换算系数，下文再出现时只列法定计量单位。人体及动物体内的压力单位使用mmHg或cmH：O，但文中首次出现时用括号加注(1 mmHg=0133 kPa)。正文中时间的表达，凡前面带有具体数据者应采用d、h、rain、S，而不用天、小时、分钟、秒。量的符号一律用斜体字母。应的关键词，处理办法有：(1)可选用直接相关的几个主题词进行组配。(2)可根据树状结构表选用最直接的上位主题词。(3)必要时，可采用习用的自由词并排列于最后。每个英文关键词第一个字母大写，各词汇之间空2个字。万方数据ESC/ERS肺动脉高压诊断和治疗指南解读之定义与分类作者： 谢万木， 黄可， 张泽宇， 王辰作者单位： 中日友好医院呼吸与危重症医学科首都医科大学呼吸病学系 国家呼吸疾病临床医学研究中心, 北京,100029刊名： 中华医学杂志英文刊名： National Medical Journal of China年，卷(期)： 2016,96(10)引用本文格式：谢万木.黄可.张泽宇.王辰 ESC/ERS肺动脉高压诊断和治疗指南解读之定义与分类期刊论文-中华医学杂志2016(10)
