1、儿 童 肺 动 脉 高 压 诊 断 与治 疗荣 星定 义 pulmonary arterial hypertension (PAH) 指 由 肺 动 脉 血 流 流 出 受 限 形 成 的 综 合 征 ， 可使 肺 血 管 阻 力 及 压 力 病 理 性 升 高 最 终 导 致 右心 衰 竭 WHO肺 高 压 诊 断 标 准 为 :经 右 心 导 管 检 查 ,静 息状 态 下 肺 动 脉 平 均 压 25mmHg,或 运 动 后 肺 动脉 平 均 压 30 mmHg。 收 缩 压 30mmHg， 舒 张 压 15mmHg， 平 均 压20mmHg 杨 思 源 小 儿 心 脏 病 学 成 人
2、发 病 率 15/百 万 儿 童 先 心 伴 肺 高 压 的 发 病 率 3.7-5.0/百 万 ，IPAH 0.48/百 万 ， 学 龄 期 男 女 发 病 率 比 为 女 ：男 1.7： 1， 小 患 儿 男 女 比 例 相 似 死 亡 率 成 人 高 达 15%病 因 及 分 类 根 据 病 因 分 为 5类 动 脉 性 PH 左 心 疾 病 所 致 PH 肺 部 疾 病 或 低 氧 所 致 PH 慢 性 血 栓 栓 塞 性 PH 其 它 PH动 脉 性 PH左 心 疾 病 所 致 PH肺 部 疾 病 或 低 氧 所 致 PH慢 性 血 栓 栓 塞 性 PH及 其 他 肺 动 脉 的 压
3、 力 在 出 生 时 下 降 最 快 ， 此 后 逐 渐减 慢 ， 直 至 3-6周 时 达 成 人 水 平 儿 童 肺 动 脉 高 压 的 病 因 与 成 人 不 同 ， 儿 童 40-50%与 先 心 有 关 ， 其 次 IPAH/HPAH及 肺 实 质 疾病 导 致 的 PH。 成 人 肺 高 压 中 11-20%与 先 心 有 关 ， 特 发 性 /遗传 性 43%， 结 缔 组 织 病 15%， 节 食 药 物 、 门 脉高 压 各 占 10%， HIV 6%。病 理 改 变 主 要 影 响 肺 小 动 脉 ， 即 阻 力 动 脉 病 理 变 化 可 见 血 管 内 膜 过 度 增
4、生 、 中 膜 肥 大 、外 膜 过 度 增 殖 ， 原 位 血 栓 形 成 及 不 同 程 度 的炎 症 改 变 这 些 变 化 可 全 部 存 在 ， 也 可 呈 局 灶 性 改 变发 病 机 制 血 管 重 塑 、 内 皮 功 能 障 碍 ， 凋 亡 /增 殖 的 比 例降 低 遗 传 因 素 ， BMPR2、 活 化 素 受 体 样 激 酶 (ALK1)、 过 氧 化 物 酶 增 殖 物 激 活 受 体 （ PPAR） 、 Rho 激 酶 信 号 通 路 内 皮 素 -1、 血 栓 素 A2等 缩 血 管 物 质 增 加 ， 前列 环 素 等 舒 血 管 物 质 减 少 NO合 成 减
5、 少 炎 症临 床 表 现 早 期 无 症 状 , 随 着 病 情 进 展 , 逐 渐 出 现 劳 力性 呼 吸 困 难 、 胸 痛 、 心 悸 、 无 力 和 疲 乏 、 眩晕 或 晕 厥 ， 头 痛 、 肢 端 冷 、 咯 血 、 肺 动 脉 压迫 喉 返 神 经 引 起 的 声 音 嘶 哑 外 周 青 紫 ， 尤 其 存 在 卵 圆 孔 未 闭 右 向 左 分 流时 明 显体 格 检 查 面 色 灰 、 口 唇 青 紫 、 杵 状 指 趾 心 脏 检 查 :胸 骨 左 缘 抬 举 性 搏 动 、 三 尖 瓣 区收 缩 期 杂 音 、 肺 动 脉 瓣 区 舒 张 期 杂 音 、 右室 第
6、3心 音 、 肺 动 脉 瓣 区 第 2心 音 增 强 及 第二 音 分 裂 右 心 衰 竭 表 现 ： 颈 静 脉 怒 张 、 肝 脏 肿 大 、浮 肿辅 助 检 查 超 声 心 动 图 通 常 根 据 三 尖 瓣 反 流 速 度 (V)计 算 三 尖 瓣 反 流压 差 , 根 据 下 腔 静 脉 直 径 和 吸 气 变 异 率 估 算右 房 压 ( RAP)。 4V2 + RAP即 等 于 肺 动 脉 收 缩 压 ， Berger用PASP=4V2 1.23 mmHg 估 算 PASP PADP=肺 动 脉 跨 瓣 压 差 + 右 室 舒 张 早 期 压（ RVDP） 敏 感 度 达 79
7、%-100%, 特 异 度 达 68%-90%。 食 道 超 声 、 三 维 心 超心 电 图 可 有 电 轴 右 偏 , 右 房 增 大 , 右 室 肥 大 、 劳损 , 胸 前 导 联 T波 倒 置 、 右 束 支 传 导 阻 滞 等表 现 , 晚 期 可 出 现 心 房 扑 动 、 心 房 颤 动 。 左 心 疾 病 相 关 PH 可 有 左 房 、 左 室 增 大 的 表现 。 缺 乏 上 述 表 现 不 能 排 除 PHX线 胸 片 90% IPAH 患 者 初 诊 时 X线 胸 片 存 在 异 常 , 包括 中 心 肺 动 脉 扩 张 、 外 周 血 管 稀 疏 。 疾 病 后 期
8、 出 现 肺 门 与 胸 廓 比 增 大 、 右 下 肺 动脉 扩 张 , 右 房 、 右 室 增 大 等 改 变 。 右 肺 动 脉下 降 支 宽 度 20 mm 诊 断 PAH 的 特 异 度 和 阳性 预 测 值 为 100%, 但 敏 感 度 和 阴 性 预 测 值 较低 胸 片 正 常 有 助 于 排 除 中 、 重 度 肺 部 疾 病 或 左心 疾 病 相 关 的 PH。肺 功 能 测 定 ( PFT ) PFT 有 助 于 判 断 是 否 存 在 间 质 性 或 阻 塞 性 肺疾 病 。 IPAH 患 者 用 力 肺 活 量 、 1 秒 用 力 呼 气容 积 、 肺 总 量 轻
9、度 降 低 , 伴 一 氧 化 碳 弥 散 量降 低 。 PH 患 者 肺 功 能 也 可 以 完 全 正 常 , 因 此 肺 功 能正 常 不 能 除 外 PH右 心 导 管 检 查 由 于 超 声 心 动 图 不 能 测 定 肺 毛 细 血 管 楔 压 和心 输 出 量 , 右 心 导 管 检 查 是 诊 断 PH 的 标 准 方法 。 当 心 超 示 三 尖 瓣 反 流 速 度 2.8m/s和 正 常 右 房压 时 , 对 发 生 PH高 危 者 应 行 右 心 导 管 检 查CT 检 查 CT 检 查 具 有 扫 描 速 度 快 、 密 度 分 辨 率 高 、 无结 构 重 叠 等 优 势 不 仅 可 以 观 察 肺 动 脉 , 还 能 清 晰 地 显 示 肺 实质 、 肺 间 质 、 纵 隔 及 心 脏 的 改 变 对 明 确 PAH 的 病 因 很 有 帮 助肺 动 脉 造 影 肺 动 脉 造 影 可 清 晰 显 示 肺 动 脉 及 分 支 , 并 准确 测 量 肺 动 脉 的 直 径 还 可 显 示 心 脏 各 房 室 结 构 、 形 态 和 大 小 其 主 要 表 现 是 : 主 肺 动 脉 和 左 、 右 肺 动 脉 主干 增 粗 主 肺 动 脉 内 径 与 升 主 动 脉 内 径 之 比 1, 或 成人 主 肺 动 脉 内 径 30mm
